Сердечная недостаточность – это хроническое заболевание, которое требует лечения на протяжении всей жизни. Поэтому так важны и содействие пациента в процессе лечения, и сотрудничество с семейным врачом, а в случае необходимости – с кардиологом.

О сердечной недостаточности

Каким пациентам чаще всего угрожает сердечная недостаточность?

Чаще всего пациенты с сердечной недостаточностью – это те пациенты, у кого семейный врач констатировал гипертензию или коронарную болезнь сердца. Пациенты с сердечной недостаточностью обычно жалуются на нехватку дыхания, слабость, усталость, отеки лодыжек, учащенное сердцебиение. Эти симптомы иногда могут указывать и на другие проблемы, поэтому от семейного врача требуется правильно установить причину этих симптомов.

---

Может ли семейный врач сам поставить диагноз «сердечная недостаточность»? Какие обследования можно сделать у семейного врача?

Если есть подозрения на сердечную недостаточность и на это указывает ряд симптомов, то обычно семейный врач диагностирует неопределенную сердечную недостаточность. Данный диагноз ставится в соответствии с классификацией болезней, потому что для постановки окончательного диагноза – сердечной недостаточности – обычно необходимо провести еще некоторые обследования.

Если при осмотре пациента уже в самом начале понятно, что одышка появляется при самых маленьких нагрузках, нужно постараться узнать, при каких нагрузках одышка усиливается, а также нужно оценить здоровье сердца во время консультации – послушать, нет ли перебоев в работе сердца, нарушений ритма, измерить давление.

У части пациентов средних лет появляется гипертензия, периодические головные боли. Бывает, что женщины жалуются на нехватку дыхания, учащенное сердцебиение, и оказывается, что у них обильные месячные, поэтому из-за недостатка железа появилась анемия. Нередко, вылечив малокровие, можно вылечить и сердечную недостаточность. Также бывает, что причиной всему слабая работа щитовидной железы. Тогда нужно лечить эту болезнь.

---

Нужно ли пациенту с подозрением на сердечную недостаточность начинать лечение сразу, чтобы замедлить развитие заболевания?

Часто сердечная недостаточность развивается у тех кардиологических пациентов, о которых уже известно, что у них повышенное кровяное давление, т. е. гипертензия, или есть нарушения ритма. Тогда необходимо скорректировать дозировку тех препаратов, которые пациенты принимают для снижения кровяного давления и/или улучшения ритма. Если к симптомам добавляются отеки, то к терапии добавляются мочегонные препараты.

Развитие сердечной недостаточности может вызвать и то, что пациент перестал принимать назначенные лекарства и болезнь стала прогрессировать. Иногда у пациента меняются обстоятельства – трудная ситуация в семье, которая вызывает панику и тревогу, депрессию, которую нельзя оставлять без внимания. Также важно удостовериться, что нет нарушений работы щитовидной железы.

---

Насколько важно сотрудничество с семейным врачом при лечении сердечной недостаточности?

Сердечная недостаточность – серьезное заболевание. Это, по сути, нарушение работы сердца, когда оно не в состоянии полноценно обеспечить ткани кровью. Для того чтобы обеспечить успешное лечение и снизить скорость развития заболевания, для пациентов с сердечной недостаточностью очень важно содействие и сотрудничество с семейным врачом. Пожилым людям, особенно тем, кто нуждается в уходе, обычно помогают близкие, они также получают пособие по социальному уходу. Я сама хожу на домашние визиты к особо тяжелым пациентам с сердечной недостаточностью.

В наше время доступны многие исследования и достаточно эффективные методы лечения, включая современные препараты, которые снижают риск заболевания, улучшают качество жизни пациентов, увеличивают продолжительность жизни и снижают частоту госпитализации.

---

В каких случаях необходима консультация кардиолога и других специалистов?

Бóльшую часть обследования можно пройти в кабинете семейного врача. Из моего опыта: к кардиологу я направляю тех пациентов, которым уже сделано несколько обследований, если состояние пациента ухудшилось – сердечная недостаточность прогрессирует. Для того чтобы подобрать подходящее лечение, я оцениваю субъективное и объективное состояние пациента, делаю электрокардиограмму, учитываю, была ли ранее гипертензия, перенесен ли инфаркт миокарда, также смотрю уровень липидов, холестерина и сахара в крови, уровень гемоглобина (чтобы исключить всё то, что связано с малокровием), а также смотрю анализы щитовидной железы.

Для того чтобы определить сердечную недостаточность, доступны также специфические анализы белка, но они весьма дорогостоящие (около 20 евро), и их, к сожалению, не оплачивает государство, поэтому без особой причины эти анализы своим пациентам я не назначаю.

Направляя пациента на эхокардио­графию или коронарографию – кардиолог оценивает ситуацию и дает свои рекомендации. Если коронарография показала, что есть проблемы, то необходимо повторное наблюдение. Консультации кардиолога необходимы в случае, когда есть разные нарушения ритма, которые плохо поддаются лечению, особенно если у человека низкое кровяное давление. Если не урегулировать ритм, то прогрессируют симптомы сердечной недостаточности. К тому же, если есть тяжелая сердечная и почечная недостаточность, то необходимы консультации уже двух специалистов – кардиолога и нефролога. Также, если у пациента метаболический синдром, то бывает невосприимчивость к препаратам, понижающим кровяное давление, и невозможно снизить давление ниже отметки в 170 мм рт. ст. Пациентам с сердечной недостаточностью важно контролировать вес для правильной дозы мочегонных препаратов.

---

Чем чаще всего грешат сами пациенты?

Наряду с традиционными вещами – здоровым питанием и образом жизни, которые не всегда соблюдаются, – иногда пациенты с сердечной недостаточностью вредят себе, подвергая себя неадекватным нагрузкам. Например, полные дамы занимаются водной аэробикой, что само по себе, безусловно, отличный способ для улучшения здоровья, однако нужно оценить, подходит ли такая нагрузка пациентам с сердечной недостаточностью. Пациентам с сердечной недостаточностью больше подходит ходьба быстрым шагом, спортивная ходьба, прогулки, и нужно помнить о том, что нагрузку нужно увеличивать постепенно.

Также хочу напомнить пациентам, что назначенные препараты нужно принимать регулярно и нельзя прекращать их прием просто так.

---

Какова роль кардиолога в лечении пациентов с сердечной недостаточностью?

Обычно на консультацию к кардиологу направляются пациенты, у которых неизвестна причина одышки и которым необходимы дальнейшие обследования, а также если обследования были проведены и семейный врач хочет получить консультацию о дальнейшем лечении. К кардиологу пациентов направляют в случаях, когда назначенное лечение не было эффективным.

А в больницу обычно попадают пациенты, болезнь которых прогрессировала и вызвала декомпенсацию сердечной недостаточности, а также пациенты, которые по каким-либо причинам перестали принимать лекарства.

---

В каком случае хватает консультации семейного врача?

Обычно, если диагноз понятен, пациент может продолжить лечение, консультируясь с семейным врачом. Однако, если есть подозрения, например, о патологии клапанов, то пациенту необходимы дополнительные обследования, чтобы уточнить степень тяжести заболевания; если есть подозрение на коронарную болезнь сердца, необходимо сделать коронаро-­ангиографию, потому что, возможно, необходимо провести стентирование артерий сердца или т. п.

Как известно, чаще всего причиной сердечной недостаточности является коронарная болезнь сердца или повышенное кровяное давление, т. е. гипертензия. Если главная причина – гипертензия, то лечить нужно и повышенное давление, и сердечную недостаточность. Если состояние пациента ухудшилось, необходимо направить его к кардиологу.

---

Почему зачастую сердечную недостаточность диагностируют с опозданием?

Нередко врачи следуют стереотипам, полагая, что у пациента та или иная болезнь, и не замечают, что некоторые симптомы могут указывать на сердечную недостаточность. Так, в случае хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), например, сердечную недостаточность можно не заметить. Зачастую симптомы связывают с течение ХОБЛ и поэтому не назначаются дополнительные обследования.

Уже 10 лет назад в European Heart Journal были опубликованы интересные данные. В этом исследовании проанализировали результаты обследований 405 пациентов старше 65 лет. Диагноз всех пациентов был хроническая обструктивная болезнь легких, и в соответствии с этим диагнозом они проходили лечение у семейного врача. Однако проведенные обследования – рентгенограмма грудной клетки, электрокардиограмма, трансторакальная эхокардиография и функциональные тесты легких – подтвердили диагноз «чистый» ХОБЛ только у 246 пациентов. У 50 пациентов была также обнаружена сердечная недостаточность, а у 33 пациентов была только сердечная недостаточность, что означает, что до этого они не получали соответствующего лечения. А у 128 пациентов не было констатировано ни ХОБЛ, ни сердечной недостаточности. Однако и тяжелая ХОБЛ может быть причиной развития сердечной недостаточности, особенно правой части сердца. Эти данные ясно показывают, что для постановки точного диагноза не хватает только симптомов.

Похожие симптомы могут быть и при ряде других хронических заболеваниях легких, эндокринной системы, при анемии и т. д. Однажды в стационаре был случай, когда при обследовании пациента с известной тяжелой сердечной недостаточностью, который был госпитализирован с нарастающей нехваткой дыхания, оказалось, что в этот раз симптомы предопределяет обострение бронхиальной астмы, а не ухудшение функции сердца.

Поэтому я хотела бы обратить ваше внимание, что симптомы сердечной недостаточности неспецифичны и всегда нужно исключить другие диагнозы.

---

Что пациенты могут сделать для своего здоровья, чтобы по возможности реже попадать в больницу?

И мы, кардиологи, и семейные врачи проводим обучение пациентов. Очень важно, чтобы пациенты понимали, что такое сердечная недостаточность, чтобы знали, за какими показателями нужно следить, а также чтобы понимали важность приема лекарств. К сожалению, часто бывает, что пациент сам решил прекратить прием лекарств. Если развилась сердечная недостаточность, нужно понимать, что это зачастую хроническая болезнь, а это означает, что…

…пациент всю жизнь должен следить за факторами риска, в том числе за своими пульсом, кровяным давлением, весом, а также принимать назначенные лекарства.

А семейному врачу важно обратить внимание на достижение целевой дозы необходимого пациенту препарата. То есть, когда пациент с сердечной недостаточностью выписан из больницы, назначенные ему дозы не настолько высокие, как надо, и их нужно титровать, то есть увеличивать. Доза медикамента повышается постепенно, изначально советуют обращаться к семейному врачу раз в две недели. Семейный врач оценивает состояние пациента, измеряет кровяное давление и пульс, и если врач видит, что состояние пациента стабильно, но цель лечения еще не достигнута, то дозу можно увеличить. Для пациента с сердечной недостаточностью почти всегда нужно стараться достичь частоты пульса менее 70 раз в минуту. Пациенту нужно знать, что после выписки из больницы чаще всего нужно увеличить дозу, а для этого нужно обратиться к семейному врачу.

К сожалению, нужно признать, что в Латвии очень мало пациентов, принимающих оптимальные дозы препаратов. Это зависит от семейного врача. Если семейный врач сомневается по поводу дозировки, то нужно направить пациента к кардиологу.

---

Какие проверки необходимы пациенту?

Если пациент принимает оптимальную дозу препарата, у него нет жалоб и состояние его стабильно, то было бы неплохо примерно раз в год делать эхокардиографию. Если у пациента коронарная болезнь сердца, поставлены стенты, нужно регулярно делать нагрузочные пробы, если есть необходимость, то и повторять коронарную ангиографию. Если в случае ухудшения симптомов причина не ясна, необходимо также определить уровень натрийуретического пептида, провести функциональные пробы легких или другие обследования.

---

Как вы оцениваете доступность лечения для пациентов?

К сожалению, и пациенты с сердечной недостаточностью сталкиваются с ограниченными квотами на консультации и обследования, поэтому записываться на них нужно очень заблаговременно. Государство предлагает решение: если человек не попадает к какому-то конкретному кардиологу на обследование, то это обследование можно пройти в другом учреждении. Я считаю, что эту систему необходимо усовершенствовать, потому что пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью и пациентам, которым имплантировано устройство для ресинхронизации сердца, было бы важно попасть именно к тем специалистам, которые их знают и могут обследовать, зная всю предысторию, а также дать соответствующую консультацию. Думаю, что этот вопрос необходимо решать на государственном уровне, потому что пациентов с такими устройствами становится всё больше.

Часть пациентов имеет сложности оплатить все взносы за лечение. Поэтому пациенты иногда прекращают прием препаратов и через какое-то время попадают в больницу. К сожалению, каждая госпитализация из-за острой ситуации ухудшает состояние пациента.

Самые распространенные симптомы сердечной недостаточности:

• нарастающий отек ног, начиная с лодыжек и выше;
• нехватка дыхания, усталость и слабость;
• учащенное сердцебиение в состоянии покоя.

Сердечная недостаточность является одним из самых неблагоприятных синдромов в группе сердечно-сосудистых заболеваний. Она может развиться в результате любого своевременно недиагностированного заболевания сердца без лечения, иногда на начальной стадии может не быть выраженных симптомов.

Советы пациентам, чтобы улучшить результаты лечения:

• Нужно понимать, что это хроническое заболевание, которое требует ответственного отношения
• Следить за нужной дозировкой принимаемых препаратов
• Следить за пульсом, кровяным давлением, весом и холестерином
• Соблюдать здоровый образ жизни и умеренные физические нагрузки
• Для того чтобы избежать осложнений, нужно прививаться от гриппа
• Если состояние ухудшилось, то нужно обратиться к врачу, а не ждать, когда состояние станет критическим!

Советы семейным врачам для улучшения лечения сердечной недостаточности:

• Нужно помнить, что у пациента с известной сердечной недостаточностью могут быть и другие заболевания!
• Обратить большее внимание на пациентов с ХОБЛ!
• Стараться достичь целевой дозы препарата в соответствии с рекомендациями по лечению сердечной недостаточности!
• Регулярно проверять у пациентов уровень калия в крови и функцию почек!
• Проверять уровень дигоксина в крови (пациентам, которые принимают этот препарат)!
• Пациентам с высоким риском или тем, которые были госпитализированы повторно, раз в год необходимо делать эхокардиографию!

---

Как вы впервые узнали о сердечной недостаточности?

Когда меня на «скорой помощи» привезли в больницу, где была сделана эхокардиография. Уже некоторое время до этого плохо себя чувствовала – не хватало воздуха, была одышка, трудно было пройти на более дальние расстояния.

---

До этого вы консультировались по поводу своих симптомов?

Честно говоря, мне не хотелось утруждать врача – казалось, что эти симптомы не имеют значения. Теперь понимаю, что нужно было больше внимания уделять здоровью сердца, чтобы избежать последствий.

---

Как на данный момент вы сотрудничаете со специалистами?

Поскольку мне поставили кардиостимулятор, я регулярно хожу на проверки аппарата, раз в год делаю эхокардиограмму у кардиолога, а также часто хожу к семейному врачу.

---

Как сердечная недостаточность изменила ваш повседневный ритм?

Каждый день я стараюсь пройти 3–4 километра, слежу за своим питанием – не ем соленое, жирное. Также ежедневно слежу за отеками, одышкой. Лекарства, назначенные врачом, принимаю регулярно – как для улучшения сердечной деятельности и для сосудов, так и мочегонные и другие препараты.

Однако до сих пор стараюсь наслаждаться жизнью. Мне нравится путешествовать – это меня вдохновляет и придает энергии. Вместе с мужем мы с удовольствием путешествуем. В том числе в экзотические страны, такие как Таиланд, Малайзия, Кения.

---

Что бы вы посоветовали другим пациентам?

Обязательно консультируйтесь с врачом, и если врач выписал вам лекарства, то их нельзя переставать принимать. Также следует обратить внимание на здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек. И сохранять радость жизни. Несмотря ни на что!