Риск кардиоваскулярных заболеваний среди пациентов с сахарным диабетом

В современном мире диабет является широко распространенным заболеванием обмена веществ. На данный момент в мире более 360 миллионов людей страдают сахарным диабетом, и прогнозируется, что их число будет лишь расти. Для сахарного диабета 2-го типа характерна резистенция к инсулину и нарушения секреции инсулина в поджелудочной железе, в результате чего увеличивается уровень сахара в крови. Это заболевание чаще всего развивается у людей с увеличенным весом, ведущих малоподвижный образ жизни. Обычно у таких людей также повышено кровяное давление и изменен уровень липидов, особенно триглицеридов, в крови. Сахарный диабет 2-го типа связан с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний в 2–4 раза, и, согласно данным статистики, от этих заболеваний умирает более половины пациентов с сахарным диабетом.

Наиболее распространенные кардиоваскулярные заболевания

Данные программы CALIBER (Национальный регистр пациентов в Великобритании) указывают, что наиболее частые кардиоваскулярные заболевания, которые были отмечены в данной программе среди пациентов с сахарным диабетом, – это заболевание периферических артерий и сердечная недостаточность. Также среди этих пациентов чаще встречается стенокардия, инфаркт миокарда и ишемические инсульты. Другие эпидемиологические исследования также указывают, что среди пациентов с сахарным диабетом вероятность развития сердечной недостаточности примерно в 6–8 раз выше, чем в среднем среди популяции. Самые частые причины развития сердечной недостаточности среди пациентов с сахарным диабетом – это коронарная болезнь сердца, особенно перенесенный инфаркт миокарда, и диабетическая кардиомиопатия, которая развивается примерно у 12% пациентов. Длительно повышенный уровень сахара влияет на структуру миокарда, таким образом влияя на его функцию. В этом случае патогенез развития сердечной недостаточности сложный и состоит из нескольких механизмов – из прямого поражения миокарда, а также нагрузки объемом и давлением.

Сахарный диабет 2-го типа связан с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний в 2–4 раза, и, согласно данным статистики, от этих заболеваний умирает более половины пациентов с сахарным диабетом

Диабет не только усиливает атеросклеротические процессы в коронарных артериях, повышая риск коронарной болезни сердца, но и ­способствует структурным и функциональным изменениям мелких сосудов, вызывая ишемию миокарда. Резистенция к инсулину также способствует изменениям в миокарде и частично объясняет сравнительно высокую распространенность сердечной недостаточности среди пациентов с сахарным диабетом, несмотря на коррекцию гипертензии, ожирения и дислипидемии.

Значение профилактики

Поэтому пациентам с сахарным диабетом 2-го типа особое внимание нужно уделять профилактике кардиоваскулярных заболеваний, то есть нужно стараться нормализовать вес, поддерживать нормальное кровяное давление, следить за уровнем холестерина и сахара в крови. Важную роль играют также здоровое питание и физические нагрузки. Тем, кто еще курит, обязательно нужно бросить. Также, чтобы вовремя заметить первые изменения, нужно регулярно проводить нагрузочный тест и делать эхокардиографию. Примерно у 40% пациентов с сахарным диабетом уже на ранних стадиях обнаруживается диастолическая дисфункция левого желудочка, что выражается нарушениям наполнения левого желудочка и влияет на дальнейший прогноз. Используя двухдименсионный анализ деформации миокарда во время эхокардиографического обследования, у пациентов с сахарным диабетом, несмотря на сохраненную фракцию выброса левого желудочка, что давно считается одним из показателей сердечной функции, нередко констатируются изменения систолической функции. Целевое кровяное давление для пациентов с сахарным диабетом, чтобы ­снизить ­кардиоваскулярный риск, – это показатель ниже 140/85 мм рт. ст. Чтобы его достигнуть, может понадобиться несколько медикаментов, т. е. комбинированная антигипертензивная терапия.

Целевые показатели для пациентов с сахарным диабетом

Целевой показатель гликированного гемоглобина HbA1c для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, составляет ≤7%. Гликемия натощак должна составлять <7,2 ммол/л, а поспрандиальная гликемия – <9–10 ммол/л, однако целевые показатели могут быть индивидуальными. Известно, что контроль уровня сахара в крови позволяет снизить развитие таких микроваскулярных заболеваний, как ретинопатия и нефропатия.

Какая терапия для снижения сахара безопасна для пациентов с заболеваниями сердца?

Выбор фармакологических препаратов для снижения уровня сахара в крови зависит от механизма его действия, потенциальных побочных эффектов, рисков и уровня гликемии. Достаточно безопасное пероральное гипогликемизирующее средство для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также сердечной недостаточностью – это метформин. Для контроля уровня сахара его используют вот уже на протяжении 50 лет, и его безопасность хорошо известна. На данный момент для большей части пациентов с сахарным диабетом 2-го типа это медикамент первоочередного выбора для снижения гликемии. Бόльшая часть новых гипогликемизирующих препаратов нейтрально влияет на кардиоваскулярные происшествия и смертность. Согласно результатам крупного исследования EMPA-EG OUTCOME (исследование проводилось в 42 странах с участием более чем 7000 пациентов) высоко-селективный ингибитор SGLT2 (натриевого котранспортного вещества глюкозы-2) эмпаглифлозин может снизить как общую, так и кардиоваскулярную смертность и количество госпитализаций из-за сердечной недостаточности среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и известными сердечно-сосудистыми заболеваниями. А данные исследования LEADER указывают, что кардиоваскулярную смерть, инфаркт миокарда или инсульт также отсрочивает агонист ­GLP-1 (глюкагоноподобного пептида-1) рецепторов – лигаглютид. Однако некоторые медикаменты, ­например ­тиазолидиндионы и саксаглиптин, могут ухудшить симптоматику сердечной недостаточности, поэтому пациентам с сердечной недостаточностью следует избегать их. Если гипергликемия очень выражена, может быть необходима инсулинотерапия.

Для того чтобы достичь хороших результатов в лечении сахарного диабета, особенно пациентам с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, важную роль играет сотрудничество между семейным врачом, кардиологом и эндокринологом. Для каждого пациента нужно подобрать соответствующее лечение, при помощи которого можно не только эффективно снизить уровень сахара, но и кардиоваскулярный риск

В заключение хочу добавить, что все пациенты с сахарным диабетом 2-го типа считаются пациентами с высоким кардиоваскулярным риском, им необходимо тщательное обучение, раннее обнаружение и модификация факторов риска, а также соответствующая рекомендациям медикаментозная терапия. Для того чтобы достичь хороших результатов в лечении сахарного диабета, особенно пациентам с диагностированными ­сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, стенокардией и т. п.), важную роль играет сотрудничество между семейным врачом, кардиологом и эндокринологом. Для каждого пациента нужно подобрать соответствующее лечение, при помощи которого можно не только эффективно снизить уровень сахара, но и кардиоваскулярный риск. В любом случае о выборе подходящих вам медикаментов следует проконсультироваться с врачом.