Что нужно знать родителям о здоровье сердца ребёнка
Интервью с Ingūna Lubaua
Ассоц. проф., кардиолог Детской кардиологической клиники при Детской клинической университетской больнице
О здоровье сердца ребёнка нужно заботиться ещё до рождения ребёнка. На что нужно обратить внимание ещё во время беременности?
Во время беременности в ходе любого УЗИ гинеколог осуществляет проверку работы сердца плода, но имеется группа беременных, которым проверку сердцебиения плода нужно проводить у детского кардиолога. Это – так называемая эхо-кардиография сердца плода, которая проводится на 20–22-й неделе беременности, а у беременных с повышенным риском – уже на 14-й неделе беременности.
Во-первых, это женщины с серьёзными проблемами здоровья, принимающие медикаменты – женщины с сахарным диабетом 1-го типа, фенилкетонурией, а также в тех случаях, если имеются проблемы с сердцем у мамочки или же у отца ребёнка. Вторая группа – это женщины, которые в первом триместре беременности переболели каким-либо вирусным заболеванием или же которые проходили обследование, связанное с радиацией, например компьютерную томографию или рентген. Третья группа – это женщины, у которых гинеколог при обследовании плода констатирует какую-либо аномалию в развитии, например, диафрагмальную грыжу, только два пупочных кровеносных сосуда, нёбо, аномалию почек, которые очень часто сопровождают сердечные заболевания. Если у плода в первом триместре в ходе ультрасонографического скрининга обнаруживается увеличенная шейная складка, то это повышает риск генетической патологии, а также сердечно-сосудистых заболеваний; если обнаруживается изменённый кариотип плода. Всем этим женщинам проводится эхо-кардиография плода.
Эхо-кардиографию можно проводить и позднее, вплоть до рождения ребёнка, если возникают какие-либо изменения количества околоплодной жидкости, сердечного ритма, наблюдается отставание роста плода. Также могут быть нарушения сердечного ритма, которые зачастую необходимо лечить уже во время беременности. Если врач обнаруживает у плода серьёзные нарушения сердечного ритма, то женщина должна принимать медикаменты, чтобы они сквозь плаценту достигли плода и нормализовали сердечный ритм. У женщин, в анализах которых во время беременности были выявлены антитела к красной волчанке или резус-антитела, они могут повредить проводящие пути и у плода могут развиться нарушения сердечной проводимости или же атриовентрикулярная блокада. В таких ситуациях эхо-кардиография проводится на любом этапе беременности.
Цель проверки – распознать все нарушения в строении такого сердца или же, так называемые, сердечные пороки, зависящие от артериального кровотока, в случае которых состояние ребёнка очень быстро ухудшается, как только он рождается. Поэтому нам очень важно знать о них до рождения ребёнка, поскольку уход за новорождённым в этих случаях планируется совсем по-другому. Тогда малыш рождается не в ближайшем родильном отделении, а в Клинической университетской больнице имени Паула Страдиня. Ребёнку сразу же, не ожидая появления симптомов, начинают вводить специальный медикамент. Это – простагландин E, который обеспечивает незакупорку артериального кровотока. Также сразу же проводится катетеризация кровеносных сосудов, и затем его переводят к нам.
Однако могут быть ситуации, когда сердечную патологию не удаётся обнаружить во время беременности, поэтому мы со своей стороны хотели бы, чтобы во всех родильных отделениях перед выпиской ребёночка ему проводился оксиметрический скрининг пульса, путём определения количества кислорода на правой ладошке и на одной стопе. Это совершенно безболезненная и безвредная процедура, которая помогает распознать критические сердцебиения до развития симптомов. Когда у ребёнка возникает критический недостаток кислорода, и его кожа становится синего или сероватого цвета, эти показатели уже являются очень низкими. Норвежцы, которые внедрили этот метод, первыми рекомендуют проводить такой скрининг также и в рамках практики семейных врачей, поскольку при очень ранней выписке ребёнка из родильного отделения существует большая вероятность того, что измерение будет ложно-отрицательным.
Конечно, там будут и сердцебиения, которые этим методом распознать не удастся, поэтому крайне важной является роль семейного врача, который осматривает новорождённого, проверяет феморальный пульс, оценивает дыхание и работу сердца, прослушивает шумы.
Как этот профилактический процесс продолжается в дальнейшем?
Говоря о повреждениях сердца, следует отметить, что они в раннем возрасте обычно являются результатом неправильного строения сердца, которое мы называем врождённым пороком сердца. Затем наступают миокардиты, нарушения ритма, кардиомиопатии, все риски в связи с коронарной болезнью сердца. У семейного врача имеются особые кривые роста, по которым нужно следить за показателями роста ребёночка. Например, если он плохо прибавляет в весе, всегда нужно учитывать, не является ли причиной этого заболевание сердца, поскольку, если имеются изменения в работе сердца, наблюдается большой расход энергии. Следует особое внимание обратить на тех детей, которые часто болеют бронхитом, имеющим схожие с астмой симптомы.
У ребёнка, начавшего ходить в школу, мы наблюдаем, что он не может делать то же, что и другие дети, однако родители имеют обыкновение объяснять это тем, что ребёнок является большим художником, ему больше нравится рисовать и читать. Это происходит потому, что ребёнок не может сказать – когда я бегу, сердце у меня бьётся быстро или же – мне становится трудно дышать. Он просто избегает этого.
Какие виды осмотра в связи со здоровьем сердца рекомендуется проходить в детском возрасте на различных его этапах?
Как я уже упоминала, очень важно во время каждого профилактического осмотра следить за кривой роста. Не только обращать внимание на то, что ребёнок плохо прибавляет в весе, но и на то, о чём мы теперь всё больше сокрушаемся, что дети становятся очень тучными. Когда вес начинает расти слишком быстро, приходится решать эту проблему.
По достижении трёхлетнего возраста один раз в год ребёнку нужно измерять кровяное давление. Классические жалобы – больная голова, кровотечение из носа в раннем возрасте не должны встречаться. Исключить появление повышенного давления очень важно, поскольку в детстве чаще всего это последствие врождённой аномалии кровеносных сосудов почек, а также сердечных заболеваний, например, коарктации аорты. У нас в отделении был 13-летний мальчик, который активно занимался спортом, играл в футбол без каких-либо жалоб, имея совершенно нормальную кардиограмму. Тренер направил его на обследование, где было обнаружено повышенное кровяное давление, которое до этого никогда не измерялось. Оказалось, что у него врождённый порок сердца – выраженная коарктация (сужение) аорты, из-за чего наблюдалось недостаточное кровоснабжение нижней части тела. Когда сужение было ликвидировано путём установки стента, его самочувствие кардинально улучшилось.
Чтобы определить, каким будет нормальное кровяное давление у ребёнкаприменяются особые шкалы, где учитывается возраст, рост и пол ребёнка. До полового созревания у ребёнка кровяное давление всегда ниже, чем у взрослого.
Следя за давлением, мы можем обнаружить, например, генетически определяемую первичную артериальную гипертензию как диагноз. К сожалению, она уже некоторое время больше не считается болезнью пожилых людей, а появляется теперь в подростковом возрасте и идёт рука об руку с лишним весом, с малоподвижным образом жизни и курением, однако она может проявляться также как изолированное, чисто генетическое заболевание. Нам не следует ждать момента, когда мы сможем поставить диагноз. Если мы видим эту тенденцию, когда цифры приближаются к гипертензии, необходимо принять все меры, чтобы приостановить, задержать этот процесс, изменив свои привычки.
Группа экспертов ещё в 2001 году приняла директиву по контролю уровня холестерина у детей в возрасте от 9 до 11 лет, а в случае семейной гиперхолестеринемии – уже с 7 лет. Каждый раз при осмотре у ребёнка нужно измерять пульс. Если у ребёнка повышенная физическая нагрузка, необходима кардиограмма и эхо-кардиография, чтобы мы были полностью уверены в том, что нет никакой структуральной сердечной патологии, болезни сердечных мышц или кардиомиопатии, при которых изменения кардиограммы могут появиться с запозданием.
Чьей является обязанность назначать такие обследования детям, активно занимающимся спортом?
Это является компетенцией семейного врача. Если родители планируют физическую активность ребёнка сверх уроков спорта в школе, то рекомендуется делать кардиограмму один раз в год и эхо-кардиографию один раз в три года. Приветствуется, если о здоровье сердца ребёнка усиленно заботятся также и многие спортивные клубы и спортивные школы, направляя детей на профилактические осмотры, однако, к сожалению, не все.
Говоря о детях с повышенной физической нагрузкой, о спортсменах и танцорах, следует отметить ещё одну существенную вещь, которую я хотела бы подчеркнуть. Даже если в результате всех вышеуказанных проверок ребёнок признан здоровым, ни в коем случае нельзя заниматься спортом во время болезни – при высокой температуре, вирусном заболевании. За последние годы у нас появились пациенты с острым миокардитом, и мы находим взаимосвязь между физической активностью и вирусным заболеванием, когда перед важными турнирами или концертами детям понижается температура при помощи ибупрофена. Конечно, с некоторыми детьми ничего не случиться, однако же часть детей через неделю начинает жаловаться на бессилие и сердцебиение. В случае острого миокардита необходим постельный режим в течение шести недель, а затем шесть месяцев никакой физической нагрузки. Вопрос, а стоит ли это делать? В случае заболевания необходимо полностью выздороветь, и только затем возобновить физические нагрузки!
Каковы характерные признаки, которые сами родители могут заметить в случае болезни сердца?
Это очень трудно сделать. Иногда к нам в отделение Поступают пациенты с запоздало установленным диагнозом, как с заболеванием сердечных мышц, так и с пороками сердца. Когда мы спрашиваем ребёнка о жалобах, ответ всегда отрицательный, так как ребёнок не знает, как нужно себя чувствовать. И родителям трудно уследить за этим, особенно в подростковом возрасте, когда меняется темперамент, и они становятся физически менее активными, но кто-то, возможно, именно потому, что плохо себя чувствует. В детской кардиологии это – огромная удовлетворённость, когда ребёнок становится здоровым и, приехав на проверку, говорит, что теперь он может делать всё, что до этого никогда не мог сделать, и не знал, что можно так легко дышать.
Каковы ошибки, часто допускаемые родителями, которые Вы, как врач, ежедневно наблюдаете, говоря о профилактике здоровья сердца ребёнка?
Очень важно, чтобы до рождения ребёнка оба родителя были здоровы. Имеются широкие исследования о том, как во время беременности можно повлиять на кровеносные сосуды сердца, почему у ребёнка может быть ранняя коронарная болезнь сердца. Точно также, например, микроплазменная инфекция воздействует на плацентарное кровообращение, а также преждевременно родившимся деткам часто необходимы различные вмешательства.
Очень важно, как осуществляется кормление новорождённого. Женщина должна быть полностью уверена, что она будет кормить своего малыша только своим молоком, поскольку раннее введение чужого белка, искусственное вскармливание изменяют эпителий. Позднее, в возрасте одного года, когда ребёнок уже сидит за общим столом и осваивает культуру питания, он видит, что и как едят родители. Было бы абсурдно говорить, что ребёнок ушёл в школу и там ему нанесли вред доступностью чипсов. Всё это глупости – если дома вы правильно научите его кушать, и если когда-нибудь какой-то чипс он и съест, то никакого вреда от этого не будет. Нельзя в подростковом возрасте вдруг требовать от ребёнка – теперь начинай кушать правильно, поскольку у тебя повысилось кровяное давление и появился лишний вес. Это абсурдно. В любом случае, сделать это теперь намного труднее, чем тогда, когда эти привычки питания правильно усвоены уже с самого рождения. То же самое касается и физической активности. Чтобы обеспечить ребёнку время движения в течение дня, нет надобности ходить в дорогие кружки, можно отправиться на совместную прогулку, побегать, покататься на велосипеде и т. п.
При конкретных показаниях – при повышенном кровяном давлении или лишнем весе у ребёнка – образ жизни и каждодневные привычки нужно менять всей семье, начать правильно питаться и регулярно заниматься физическими нагрузками. К сожалению, родители часто идут по пути наименьшего сопротивления, под предлогом того, что ребенок не хочет или же им самим трудно что-либо изменить. В случае повышенного кровяного давления никакие лекарства не выписываются, однако в первые шесть месяцев нужно изменить дневной ритм, питание и привычки физической активности. Должна быть установлена очень строгая дисциплина, поддержка со стороны родителей. Приветствуется, если со стороны правительства принимаются меры для того, чтобы ограничить курение, потребление энергетических напитков детьми и подростками, устранить нездоровое питание в школах, а мы должны понять, что основы здорового образа жизни закладываются в семье, и об этом нужно много говорить также и в школе на уроках здоровья. Я сама в своей ежедневной практике сталкиваюсь с тем, что на детей самое лучшее впечатление оставляет собственное участие, собственные открытия, например, в рамках недели проектов в школе.
