Эффективны ли дженерики так же, как и оригинальные препараты?

Что такое оригинальные медикаменты и что такое дженерики, чем они различаются и одинаково ли эффективны, мы спросили у руководителя Амбулаторного отделения диагностики Латвийского кардиологического центра Клинической университетсой больницы им. П. Страдиня кардиолога Dr. med. Ивету Минтале и доцента кафедры фармакологии Рижского университета им. П. Страдиня Dr. pharm. Ингу Уртане.

Что называют оригинальными медикаментами, а что – дженериками? Каково главное различие?

Ивета Минтале (И. М.): Дженерики намного дешевле, однако их действие в основном не такое же, как у оригинальных медикаментов. Лекарства без патента, по существу, являются эквивалентами оригинальных медикаментов, которые могут появиться на рынке по истечению срока патента на оригинальные медикаменты (через 5–20 лет). И хотя в их составе то же активное вещество, что и в оригинальных препаратах, терапевтическое действие не всегда равноценно оригинальным препаратам.

Инга Уртане (И. У.): Главное требование в производстве дженериков – это включение в состав такого же активного вещества, что и в оригинальных медикаментах. Однако при производстве лекарства может отличаться соль активного вещества (активное вещество в таблетке обычно содержится в форме соли)*, а также используются вспомогательные вещества.

Каков путь оригинального медикамента от разработки до пациента?

И. У.: Все начинается с исследований в лаборатории, когда ведутся поиски конкретной молекулы. Далее следуют эксперименты на животных, во время которых наблюдается вероятность токсичности, далее проходят исследования в несколько этапов с людьми, в этих исследованиях определяется эффективная доза, безопасность применения, особенности действия. Нужно отметить, что с лекарствами проводятся и т. н. маркетинговые исследования, в которых наблюдаются побочные эффекты конкретного препарата при употреблении его на протяжении длительного времени. В среднем длительность исследований с одним препаратом составляет от 10 до 20 лет.

В связи с эффективностью дженериков упоминаются такие термины, как биоэквивалентность и химическая эквивалентность. Что они означают?

И. У.: В соответствии с определением, биоэквивалентность – это стандартизированная мера, которая доказывает, что биодоступность препарата (количество активного вещества, с которой оно всасывается из препарата и попадает в место воздействия, и скорость этого процесса) после его введения в организм в той же дозе похожа, она обеспечивает, в принципе, такой же эффект. И здесь нужно помнить, что различия в соли активного вещества и выборе вспомогательных веществ, содержащихся в таблетке, могут изменить такие показатели, как всасывание медикамента, распространение в организме, выведение из организма и другие параметры. Последствия чаще всего выражаются в виде индивидуальной реакции на конкретный медикамент у пациента с определенным заболеванием, в том числе и кардиологическим. Решающее значение имеют различные уровни исследований: если в случае оригинальных препаратов исследования длятся десятки лет, в них участвуют пациенты с конкретными заболеваниями (вплоть до десятков тысяч), то для медикаментов без патента – согласно требованиям реализации исследований о биоэквивалентности – необходимое минимальное количество участников от 12 человек, и во время исследования определяется только концентрация медикамента в крови. Безусловно, во время долгосрочных исследований с оригинальными медикаментами эффективнее всего можно наблюдать взаимодействие с другими препаратами, поскольку у пациентов часто больше одного заболевания.

А химическая эквивалентность показывает, что лекарства содержат одно и то же активное вещество в разном количестве. Это подтверждает проверка физических свойств в дальнейших анализах.

Если в случае оригинальных препаратов исследования длятся десятки лет, в них участвуют десятки тысяч пациентов с конкретными заболеваниями, то для медикаментов без патента необходимо минимальное количество участников – от 12 человек!

Может ли и как именно может отличаться оригинал от дженерика с идентичной химической формулой, например, для снижения кровяного давления?

И. У.: Знак равенства мы можем поставить, если говорим о молекулярной формуле оригинальных препаратов и препаратов без патента. Различия могут быть в форме соли активного вещества, выборе вспомогательных веществ. Конечно же, эти различия нередко изменяют действие медикамента в организме, в результате чего прогнозируемый эффект может отличаться от реального. Говоря о препаратах для снижения кровяного давления, очень важно обеспечить неизменное действие препарата 24 часа в сутки.

Нередко врач выбирает или фармацевт советует более дешевый медикамент, который зачастую является дженериком. Какие могут быть последствия?

И. М.: Нередко после смены препарата может наблюдаться какое-либо побочное действие препарата или индивидуальная реакция непереносимости, изменения ожидаемого терапевтического эффекта. Конечно же, есть пациенты, которые не чувствуют изменений, и показатели терапии (например, показатели кровяного давления, частота пульса) остаются неизменными, однако есть и исключения, подтверждающие обратное. Нужно помнить, что в приеме лекарств важен не только так называемый моментальный эффект, который кардиологический пациент часто может легко измерить (например, кровяное давление), но и долгосрочный эффект – устойчивость клинического эффекта, защита целевых органов и снижение риска других кардиоваскулярных происшествий. Эти свидетельства нам чаще всего предоставляет время – то, сколько препарат находится на рынке, сколько пациентов его принимали.

Проводились ли исследования, доказывающие различия в действии?

И. М.: Доказательство – это результаты многочисленных исследований. Например, в 2016 году в одном из самых авторитетных научных журналов Circulation были опубликованы данные исследования, в котором сравнивалась эффективность оригинального препарата и трех дженериков для лечения гипертензии. Было обнаружено, что среди потребителей дженериков возросло количество госпитализаций и объем побочных действий!** Готовы ли мы так рисковать?

Известно, что кардиологические пациенты принимают по нескольку медикаментов, поэтому важны расходы на них, и зачастую смущает сравнение цены оригинального препарата с более дешевыми дженериками…

И. М.: То, что оригинальные медикаменты дороже, связано с тем, что производители оригинальных препаратов вкладывают огромные деньги в исследование медикаментов. Любой оригинальный препарат был опробован во многих клинических исследованиях с большим количеством участников. Были получены неопровержимые доказательства эффективности и безопасности применения препарата для конкретной группы пациентов с определенным заболеванием. А с дженериками такие исследования не проводятся – они производятся по рецепту оригинального медикамента, однако нередко отличается и происхождение составляющих, и их пропорции, и технология производства. Возникает вопрос – как может лекарство, упакованное в блистер и в коробочку стоить 1 евро?

Если использовать аналогию с рецептом хлеба – мука может быть выращена биологическим способом, а может быть взята из какого-нибудь непонятного подвала, обработана пестицидами, модифицирована, тесто может быть замешано руками или вспомогательными устройствами, для выпечки хлеба можно использовать дрова или электричество. В любом случае получится хлеб, однако вопрос – какого он будет качества?

И. У.: Конечно же, это хорошо, что на рынке медикаментов есть выбор, но это накладывает ответственность на работников системы здравоохранения (врачей, фармацевтов): им нужно постоянно следить, обучать пациента, чтобы в случае любых замеченных изменений вовремя обратиться за советом и помощью. Если говорить о кратковременном потреблении медикамента, например антибактериальных препаратов, возможно, различий между лечением оригинальными препаратами и дженериками не будет (если только не будет индивидуальной реакции пациента на какую-либо составляющую препарата). Сравнительно безопаснее мы можем чувствовать себя и в том случае, если принимается лекарство с широким спектром действия (разница между минимальной действующей и минимальной токсичной дозой). Однако в кардиологии мы должны быть уверены, что у пациента правильное лекарство в правильной дозировке и правильного типа введения на протяжении всего приема этого лекарства.

Как узнать, хватает ли дженериков или всё же необходимы оригинальные препараты?

И. М.: Любой врач по опыту знает, на какой медикамент можно спокойно положиться и когда выбирать оригинальные препараты. Есть группы медикаментов, с дженериками которых врачи советуют быть очень осторожными. Например, препараты группы статинов для регуляции обмена холестерина, которые очень важны для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и которые обычно нужно принимать на протяжении всей жизни. В мире уже давно не спорят о высокоэффективности статинов, однако в Латвии им еще многие сопротивляются. Ходят слухи о побочных эффектах и плохой переносимости, но среди оригинальных препаратов побочные действия минимальны и встречаются редко. Исследования показали, что эти препараты снижают образование холестерина в печени, а также риск инсульта и инфаркта. Среди дженериков похожей эффективности не наблюдалось, поэтому их можно назвать лишь отдаленными копиями оригиналов.

Еще яснее ситуация с лекарствами от гипертензии: их эффективность легко проверить. Я прошу пациента на протяжении нескольких недель заполнять дневник измерений кровяного давления, из которой ясно, прием каких лекарств был эффективен, а каких – нет. Часто ухудшение связано с заменой оригинального препарата дженериком.

На данный момент государство определило, что врач должен выписывать самые дешевые лекарства. Есть ли у пациента право выбора, например доплатить разницу и принимать оригинальные медикаменты?

И. М.: Если пациент только начал лечение и хочет принимать оригинальные медикаменты, то нужно согласиться принимать дешевые медикаменты, обычно это дженерики. Оригинальные медикаменты пациент может принимать, покупая их за свой счет.

Болеть тяжелым хроническим заболеванием в Латвии дорого. Государство смотрит в кошелек пациента и предлагает только самые дешевые препараты, т. е. дженерики, чтобы не превысить бедный бюджет компенсируемых медикаментов. А умный, образованный, знающий врач должен смириться с кривой системой компенсируемых медикаментов, при которой пациент даже по собственному желанию не может выбрать наиболее подходящие и эффективные для своего диагноза лекарства, доплачивая недостающую сумму к минимальной компенсации от государства. Врач обязан много раз выписывать разные дешевые препараты, и только когда все будут испробованы и окажутся неэффективными, он имеет право выписать оригинальный препарат. А от пациента «проверка лекарств» требует времени и, например, в случае коронарной болезни сердца создает огромный риск для здоровья и даже жизни.

Конечно же, если семейный врач выписал дженерик, который помогает пациенту, я не меняю его на оригинал. Но стоит помнить, что реакция на препарат сугубо индивидуальна – один рецепт не подойдет абсолютно всем. И очень грустно, если пациент покупает лекарства, принимает их, надеется на улучшение, тратится бюджет и средства пациента, но лекарства не помогают… К сожалению, в Латвии не учитывается то, что вклад в здоровье окупается. Начав своевременное эффективное лечение пациента, государство выигрывает в долгосрочной перспективе. Если человек может работать и платить налоги, снижаются затраты государства на пособия по здоровью, инвалидности и социальные пособия. В Латвии, где сердечно-сосудистые заболевания являются одной из главных причин смерти, нет места культу преувеличенной дешевизны лекарств. Врач должен иметь право выписать пациенту индивидуально наиболее подходящий препарат!

И. У.: Учитывая то, что в случае хронических заболеваний лекарства нужно принимать долгосрочно, врач и пациент должны быть готовы, что после замены могут появиться различия, на которые нужно реагировать вовремя. Нужно помнить, что отсутствие контроля над лечением может привести к неблагоприятным кардиоваскулярным происшествиям, из-за которых качество жизни пациента ухудшается, а финансовое бремя лечения только возрастает.

* Обычно видно, какая соль входит в состав того или иного препарата, например карбонат кальция, цитрат кальция; в кардиологии может быть метопролола тартрат, метопролола сукцинат (а не только метопролол) (И. Уртане).
** Leclerc, J., Blais, C., Rochette, L. et al. (2016). Hospitalizations and emergency consultations following generic antihypertensive drugs commercialization in Quebec. Circulation, 134: A12799.