Кардиохирургия в режиме 24/7: интервью с Петерисом Страдиньшем
Интервью Петерис Страдиньш
Доктор медицинских наук Центра кардиохирургии КУБЛ им. П. Страдиня, ассоциированный профессор РУПС, член-корреспондент Латвийской Академии Наук
Центром кардиохирургии клинической университетской больницы им. П. Страдиня теперь руководит доктор медицинских наук, ассоциированный профессор Рижского университета им. П. Страдиня, член-корреспондент Латвийской академии наук Петерис Страдиньш, которого мы пригласили на интервью, чтобы понять, что именно происходит в этом центре, какие новые чудеса технологий используются сейчас и как улучшится лечение пациентов уже в ближайшем будущем.
Как бы вы описали кардиохирургию в Латвии по сравнению с миром?
Я бы сказал, что кардиохирургия в Латвии на том же уровне, что и на Западе. Положительно то, что мы идем в ногу со временем, наши специалисты регулярно осваивают новые знания, обучаются у наилучших мировых специалистов, мы вводим новые и инновационные технологии. К сожалению, в последние несколько лет, со времен большого кризиса, финансирование здравоохранения, и наше в том числе, сократилось. Мы работаем в старых помещениях, используем устарелые ресурсы. Нужно понимать, что медицинская аппаратура и технологии, так же как и компьютеры, очень быстро устаревают. Но большой ценностью и неоценимым ресурсом является наша команда – работники, без которых мы не смогли бы обеспечить работу нашего центра хирургии. Данные в Латвии по сравнению с другими странами хорошие – учитывая большое количество операций ежегодно (как запланированные операции, так и неотложные), смертность не превышает 2–3%. Нужно понимать, что кардиохирургия – это командная работа; это не только сама операция, но и всё ведение пациента, начиная с момента его поступления к нам. Для того чтобы обеспечить качество и хороший результат, очень важно проводить такие операции достаточно часто, а также осваивать зарубежную практику, учиться у ведущих мировых специалистов.
С одной стороны, мы стараемся быть лидерами и идти в ногу со временем, стараться быть похожими на центры мирового уровня, с другой – наши ресурсы и возможности начинают иссякать.
Не страдают ли в такой ситуации пациенты и каковы возможные решения?
Какой бы ни была ситуация, мы всегда делали всё, чтобы пациент не страдал и получил наилучший уход. Фактически даже без дополнительного финансирования я добился того, чтобы сейчас мы могли обеспечить лечение 24 часов в сутки 7 дней в неделю. Ведутся переговоры с Министерством здравоохранения и другими ответственными инстанциями об увеличении финансирования.
В какой момент заканчивается работа инвазивного кардиолога и необходимо вмешательство кардиохирурга?
В работе мы дополняем друг друга. Пациент с коронарной болезнью сердца или атеросклерозом с направлением от семейного врача сначала попадает на обследование к инвазивному кардиологу. На этом этапе проводится ангиография, во время которой пациенту вводится контрастное вещество, чтобы увидеть, заросли ли сосуды и насколько. Если данную проблему нельзя решить инвазивно, введя в сосуд стент (сосуды слишком заросшие, невозможно попасть и т. п.), то кровоснабжение возобновляется путем проведения хирургической операции.
Чаще всего неотложные случаи связаны с разрывом аорты, когда происходит расслаивание крупных сосудов, а также с бактериальным эндокардитом и некоторыми заболеваниями коронарных артерий. Также при помощи кардиохирургии решаются проблемы, связанные с операциями на сердечных клапанах и их замена.
Можно ли предугадать и предотвратить разрыв аорты?
Чаще всего у таких пациентов нет никаких жалоб. Обычно перед разрывом есть аневризма (расширение сосуда), которую можно увидеть во время компьютерной ангиографии или эхокардиографии. Честно говоря, на данном этапе у нас нет четкого представления от государства о том, как нужно целенаправленно обследовать население и после какого возраста нужно обеспечить оплачиваемую государством программу скрининга, для того чтобы своевременно обнаружить и предотвратить эти проблемы.
Вы упомянули, что разрыв аорты – это одна из самых тяжелых операций. Удается ли спасти всех пациентов?
Здесь важно время: насколько быстро была проведены операция. Если это происходит быстро, то мы можем заменить всю больную часть сосуда на синтетический сосудистый протез, и человек может даже успешно вернуться на работу. Если же разрыв пошел в живот и ноги, то пациенты выживают и сохраняют все функции.
Многие пациенты бояться именно того, что во время операции на сердце делается разрез грудной клетки…
Во время жизнеспасательных операций разрез не имеет значения, важнее возобновить жизненно важную функцию сердцебиения. Важно по возможности быстрее добраться до оперируемого места.
Какие процедуры в кардиохирургии проводятся чаще всего?
Одна из наиболее частых операций – это операция шунтирования коронарных артерий, которая необходима, когда инвазивная процедура невозможна – артерии блокированы или закупорены, и при помощи инвазивных методов открыть их нельзя. В таких случаях мы делаем «шунтирование», то есть создаем «обходной путь» для сосудов, используя подкожные вены пациента. Можно использовать артерии внутренних органов, а также лучевые артерии рук. Хочу отметить, что шунтирование является безопасной операцией и дает долгосрочный результат.
Не предлагает ли современная наука и технологии искусственные сосуды для таких процедур?
Эти «биологические трубочки» на данный момент являются самым лучшим материалом, потому что, к сожалению, еще не были созданы искусственные сосуды, которые бы не зарастали и которые не нужно было бы менять. Искусственные сосуды (из синтетического материала) используются для замены сосудов толще 8 мм. Это, например, аорта, длина которой может достигать 20–30 см, а для процедуры шунтирования для одного «обходного пути» нужен сосуд длиною примерно 15–20 см.
Какая процедура занимает первое место?
На первом месте операции на клапаны. Как известно, заболевания аортального клапана дегенеративны, но иногда и врожденные. Эти дегенеративные заболевания означают то, что в определенном возрасте клапан начинает кальцифицироваться, зарастает. Это может почувствовать и сам пациент – при физических нагрузках вдруг не хватает воздуха. Выраженные шумы может услышать и врач, прослушивая сердце пациента. Также это видно во время эхокардиографического обследования. К сожалению, на данный момент нет таких лекарств, которые могли бы предотвратить этот процесс, поэтому единственный способ – это операция с заменой клапана. Сегодня доступны биопротезы, которые получают от свиньи или коровы и специально обрабатывают, а также искусственные протезы.
Каковы основные различия между этими протезами?
Хочу обратить внимание на то, что биологический протез не содержит никакого генетического материала, он очень похож на человеческий клапан, однако имеет один большой недостаток – так же как и натуральный клапан, этот протез со временем изнашивается, и его нужно менять. А искусственный протез изготовлен из карбона, и он фактически вечный, однако пациент должен всю жизнь принимать антикоагулянт варфарин, что означает регулярные анализы крови и изменения в образе жизни. Решая, какой протез поставить пациенту, мы берем во внимание физиологические показатели пациента, пол, возраст, образ жизни и др.
Может, вы можете рассказать чуть подробнее о клапанах из синтетических нановолокон – вы же начали работу над инновационными решениями…
На данный момент актуальна идея нанотехнологий: цель исследований – получить такой биологический материал, который был бы совместим с клетками пациента и мог бы выполнять функции сердечного клапана долгосрочно. Вместе с доктором Мартиньшем Калейсом мы изучили состав этого искусственного материала, соответствующего естественному клапану. Следующий шаг – это поместить эту матрицу в каркас биопротеза. Чтобы продолжить поиски лучшего решения, необходимы дальнейшие исследования в том числе опыты с животными и т. д. Для продвижения этого проекта нужно финансирование.
Что такое гибридные операции?
Во врем гибридной операции мы используем технологии нескольких видов, объединяя врачей разных отраслей. В кардиологии это сотрудничество инвазивного хирурга и кардиохирурга во время одной операции. Для этого необходим зал для гибридных операций, в котором одновременно есть все необходимые технологии, в том числе система искусственного кровообращения, анестезиология, все высокие технологии инвазивной кардиологии высшего класса и др.
Операции проводит команда из разных специалистов при участии как кардиохирургов, так и инвазивных хирургов. В результате пациенту обеспечена более щадящая операция, например, одновременно ставится стент и выполняется шунтирование.
Гибридные операции мы используем, когда простую операцию проводить рискованно. Во время таких операций мы можем провести транскатетровую имплантацию стента-протеза аортального клапана, то есть клапан пациенту вводится инвазивно через сосуд (например, через пах) и нет необходимости делать большой разрез грудной клетки.
Как часто встречается сердце, поврежденное вследствие несчастного случая?
Нужно отметить, что в 90-е годы огнестрельные и колотые раны сердца были часто. Иногда встречаются колотые ранения, полученные чаще всего в нетрезвом состоянии, но это редко. При травме сердца большая кровопотеря, поэтому нужно реагировать быстро, и помощь должна быть предоставлена уже по дороге в больницу. Между прочим, раньше, когда люди зачастую не пристегивались за рулем, чаще встречались разрывы аорты.
В центре кардиохирургии делают и пересадки сердца. В каких случаях и кому их проводят?
Пересадка сердца – это один из методов лечения сердечной недостаточности на последних стадиях, когда иссякли возможности медикаментов и других способов. Обычно это пациенты IV класса – дилатационная кардиомиопатия, в результате которой ослаблена сердечная мышца. Также на последних стадиях коронарной болезни сердца, когда иссякли все возможности реваскуляризации (возобновления кровообращения). То есть это случаи, когда сердце не может больше выполнять свои функции. Для того чтобы понять, возможна ли пересадка пациенту, нужно оценить, соответствует ли пациент критериям для пересадки – оценивается состояние легких, почек и других органов, также пересадка невозможна пациентам с инфекционными заболеваниями или раком. Это связано с тем, что после операции требуется иммунносупрессия – процедура, снижающая иммунитет, чтобы организм не отторгнул сердце. Ограничением является также сахарный диабет.
Как давно в Латвии проводятся пересадки сердца?
Первая пересадка сердца, в которой я участвовал сам, была в 2002 году – это была 49-летняя женщина.
Где получить сердце?
Для пересадки сердца необходим донор, у которого была констатирована смерть мозга, но сохраняется сердечная деятельность. Также сердце должно быть целым. Конечно же, необходимо согласие родственников.
Легко ли найти таких доноров в Латвии?
К сожалению, нужно признать, что с донорами у нас плохо, поэтому очередь на пересадку длинная. Хочу рассказать о недавнем случае. Какое-то время назад женщина подавилась, и у нее наступила смерть мозга. Она умерла, но ее сердце, печень, обе почки были использованы для пересадки пациентам, которым они были нужны, – таким образом, эта женщина после смерти фактически подарила жизнь еще четверым людям. В конце концов, что мы можем оставить после себя? Поэтому я бы хотел призвать людей использовать возможность и в Управлении по делам гражданства и миграции заполнить заявление о том, что вы согласны пожертвовать свои органы после смерти тем людям, кому они нужны. Потому что мы никогда не знаем, когда нам самим или нашим близким понадобится такая помощь.
Через сколько времени возможна пересадка сердца?
В лучшем случае, конечно же, донор находится в нашей больнице. Тогда это можно сделать в кратчайшие сроки. Обычно сердце нужно пересадить в течение четырех часов после изъятия из организма. Это очень тонкий процесс – все нужно согласовать, быть очень точными.
Каковы преимущества пациента после операции – сколько еще лет подарит новое сердце? Может ли человек вернуться к своей прежней жизни – работать, заниматься хобби и т. д.?
Продолжительность жизни может увеличится до 12 лет и больше. Согласно статистике 80% пациентов проживает не менее года. К сожалению, 40% пациентов умирает, ожидая пересадки.
Но я хочу отметить, что положительно то, что через год 90% пациентов с недостаточностью IV класса переходят к первому – это означает, что они могут жить полноценно и чувствовать себя гораздо лучше.
Не будет ли искусственное сердце решением для спасения большего числа пациентов?
На сегодня доступно механическое сердце, которое является вспомогательным устройством и работает внешне, обеспечивая работу желудочков сердца. Оно используется временно и является мостом к выздоровлению. В Латвии отдельным пациентам также обеспечиваются такие устройства.
Есть также полностью трансплантируемые устройства, которые качают сердце изнутри, и из организма наружу выводится только кабель, подключаемый к источнику энергии. Такое сердце может прослужить долго, но на данный момент оно стоит весьма дорого.
Недавно писали, что миллиардеру Рокфеллеру сердце пересаживалось шесть или семь раз. Сколь раз можно это делать, если есть средства?
Думаю, что информация в масс-медиа немного преувеличена, или это неверно интерпретированные факты. Согласно мировым данным одному пациенту сердце было пересажено максимум четыре раза, в Латвии – один раз.
Допускаете ли вы, что если будет создан прототип искусственного сердца, то люди в близком или далеком будущем могли бы делать такие пересадки для продления жизни?
Думаю, что в ближайшем будущем нам это не грозит, учитывая, что это очень сложные и дорогие процедуры. К тому же пересадка сердца не решит всех проблем – тут нужно смотреть на организм в целом. Скорее людям нужно как можно раньше начинать думать о том, как они живут. Я бы не рассчитывал на то, что мне могут заменить все органы и всё будет отлично. Важно то, как мы относимся к жизни, – учитывая, что мы едим и как много занимаемся физическими нагрузками. Также новые решения предлагает инновационная медицина, например новые и более эффективные лекарства. А если не помогут лекарства, то на помощь приходит инвазивная кардиология, которая тоже стремительно развивается. То, что 5–10 лет назад казалось будущим, сейчас – наше настоящее.
Какова ваша формула здоровья сердца и спокойствия?
В последние 10 лет я очень задумываюсь о том, какие продукты я употребляю и сколько. Мне очень важно двигаться, особенно на свежем воздухе на природе, поэтому вместе с семьей регулярно занимаюсь спортивным ориентированием.
В современном мире столько возможностей! Например, стал популярен так называемый народный спорт – бег, езда на велосипеде, нордическая ходьба, гимнастика. Для этого не нужно много денег. Главное – это поймать кайф от процесса, чтобы это нравилось и приносило наслаждение.
Факты
- В Центре кардиохирургии ежегодно проводится 1100 операций, используя систему искусственного кровообращения.
- Ежегодно проводится 600 операций на клапаны (в 2002 году биопротезы сердечных клапанов – в 4% случаев, в 2016 году – 95% ежегодно).
