Нелеченная мерцательная аритмия – как русская рулетка

mm

Rūdolfs Roze

Д-р, кардиолог в Клинической университетской больнице им. П. Страдыня

pavasaris-2016-mirdzaritmija

Мерцательная аритмия является одной из самых частых причин инсульта. У любого, кому поставлен диагноз мерцательной аритмии, повышен риск инсульта. Одна из причин инсульта – тромбы, которые формируются в ушке левого предсердия. Поэтому очень важно своевременно диагностировать мерцательную аритмию и начать ее лечение, прежде чем случится худшее.

Самый простой и частый признак, указывающий на мерцательную аритмию, – это нерегулярный, или неритмичный, пульс. Другие связанные с мерцательной аритмией симптомы – учащенное сердцебиение, головокружение, боль в груди, одышка, головокружение и последующая потеря сознания. Но у многих людей это заболевание проходит без симптомов – нет никаких жалоб, поэтому врачи рекомендуют нащупать свой пульс и в случае неритмичного пульса, особенно если пульс чаще 100 ударов в минуту, обратиться к своему семейному врачу.

Поэтому пациентам с мерцательной аритмией следует принимать лекарства, которые разжижают тромбы и снижают риск их появления. Это препараты непрямого действия (варфарин) или антикоагулянты прямого действия (ривароксабан, дабигатран, апиксабан или эдоксабан).


Почему мерцательная аритмия так опасна?

Мерцательная аритмия (называется еще фибрилляция предсердий) особо опасна потому, что в результате неритмичной работы сердца в ушке левого предсердия может образоваться тромб, который, оторвавшись, может закупорить сосуды головы, таким образом вызвав ишемический инсульт. Мерцательная аритмия дает 5-кратный риск инсульта. Статистика показывает, что причиной 1 из 5 инсультов является мерцательная аритмия. Второе опасное осложнение – это развитие сердечной недостаточности. Нужно добавить, что может быть и наоборот – сердечная недостаточность может привести к развитию мерцательной аритмии. У пациентов с фибрилляцией предсердий выше риск смертности, более частые госпитализации, снижена переносимость нагрузок и качество жизни, а также она может вызвать когнитивную дисфункцию, что позже может привести к развитию деменции.


Каждый ли может заболеть мерцательной аритмией? На что следует обратить внимание?

Развитие мерцательной аритмии связано с возрастом – чем старше, тем выше риск мерцательной аритмии. Чаще всего мерцательную аритмию находят у пациентов старше 60 лет, бывает и раньше, но это редкость. Развитию могут способствовать такие заболевания, как артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, коронарная болезнь сердца, патологии клапанов, гиперфункция щитовидной железы.

В отдельных случаях мерцательная аритмия может быть и у молодых людей, обычно это связано с не замеченными вовремя проблемами с щитовидной железой, но бывает и так, что виной чрезмерное употребление алкоголя, которое вызвало нарушения электролитов в организме.


Может ли сам пациент почувствовать мерцательную аритмию или обычно ее констатируют специалисты?

Проблема в том, что чаще всего мерцательная аритмия проходит без симптомов, поэтому пациент ее не чувствует. Если пациент чувствует такие симптомы, как одышка, чувство, что сердце «кувыркается» в груди, слабость, находит у себя неритмичный пульс, то тогда обычно обращаются к семейному врачу или вызывают неотложную помощь.

Мерцательную аритмию может найти и семейный врач во время профилактического осмотра, вместе с давлением проверив пульс пациента. Если найден нерегулярный пульс с перебоями, то это повод провести другие обследования, в том числе сделать электрокардиограмму, чтобы определить, нет ли у пациента мерцательной аритмии. К сожалению, часто мерцательную аритмию находят неврологи, когда пациент уже с инсультом попадает в больницу.


Как лечится мерцательная аритмия?

Сначала мы определяем риск для пациента по таблице CHA2DS2-VASc (см. ниже). Если есть хоть 1 пункт, то назначаем пероральные антикоагулянты – медикаменты, которые разжижают кровь и снижают риск инсульта.
Перед тем как назначить антикоагулянты, пациента проверяют на риск кровотечения при помощи шкалы HAS-BLED (см. ниже). Тщательно оцениваем все риски, чтобы начать наилучшую и наиболее подходящую терапию. Пациент должен иметь в виду, что медикаменты-антикоагулянты ему, скорее всего, придется принимать в течение всей жизни. К тому же, если пульс учащен, нужно принимать препараты для замедления пульса до 60–80 раз в минуту, таким образом снижая риск развития сердечной недостаточности (это долгосрочное лечение).

Таблица №1. Метод CHA2DS2-VASc для определения риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Расшифровка аббревиатуры Очки
C – сердечная недостаточность ≤40% 1
H – артериальная гипертензия (в том числе с лечением) 1
A – возраст ≥75 лет 2
D – сахарный диабет 1
S – инсульт, транзиторная ишемическая атака, тромбэмболия 2
V – васкулярное заболевание: инфаркт миокарда в анамнезе, болезнь периферических артерий, атеросклероз аорты (в том числе атеросклероз коронарных артерий, атеросклероз сонных артерий) 1
A – возраст 65–74 лет 1
S – женщина 1
Максимум 9 пунктов

Таблица №2. Оценка риска кровотечения по шкале HAS-BLED

Буква из шкалы Расшифровка Очки
H Артериальная гипертензия (неконтролируемая) – систолическое кровяное давление >160 мм рт. ст. 1
A Нарушенная (сниженная) функция почек и печени, по одному очку за каждое:

  • Нарушенная функция почек – хронический диализ, трансплантация почки или креатинин в плазме >200 μмол/л (учитывая СГФ)
  • Нарушенная функция печени – хроническое заболевание печени (напр., цирроз), билирубин в анализе крови в 2 раза выше максимального показателя нормы, AlAT, AsAT в 3 раза выше максимального показателя нормы
1–2
S Инсульт 1
B Кровотечение в анамнезе (не менее одного признака: интракраниальная геморрагия, госпитализация из-за кровотечения, снижение гемоглобина как минимум на 2 г/л и/или переливание крови) 1
L Лабильный (чаще вне целевого диапазона) INR при употреблении варфарина 1
E Возраст >65 лет 1
D Одновременное употребление лекарств (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты) или алкоголя 1–2
HAS-BLED ≥3 – нужно дополнительное внимание для пациентов, которые принимают ПОАК или антиагреганты

Если мерцательная аритмия у пациента длится менее 48 часов, то нужно незамедлительно обратиться в пункт неотложной помощи и начать медикаментозное лечение кордароном или пропафеноном. Если лечение неэффективно, то можно сделать электрическую кардиоверсию (ЭКВ) при помощи дефибриллятора для возвращения нормального синусового ритма.

Если мерцательная аритмия у пациента длится более 48 часов и пациент ранее не принимал антикоагулянты, то ему назначаются антикоагулянты и антиаритмические препараты, и через 4 недели пациент поступает в больницу для планового проведения ЭКВ.

Также в Латвийском Центре кардиологии каждый год проводятся радиочастотные катетерные аблации в ограниченном количестве. Проще говоря, это значит, что во время инвазивной процедуры при помощи похожей на лассо петли происходит «изоляция» легочных вен в том месте, где чаще всего возникает мерцательная аритмия, и поэтому она не может выйти за пределы предсердий и вызвать мерцательную аритмию. Этот метод подходит не всем пациентам.


Лечение антикоагулянтами требует особенного содействия со стороны пациента. Нередко мы слышим, что пациенты договариваются с семейным врачом остаться на аспирине. Хватает ли этого и как вы убеждаете своих пациентов?

Если у пациента мерцательная аритмия, то я сравниваю это с жизнью на бочке с порохом, которая может взорваться в любой момент. Или еще есть очень точное сравнение с «русской рулеткой», потому что в револьвере 6 пуль и одна из них не холостая, а у пациента с мерцательной аритмией риск инсульта в 5 раз повышается, если не лечить заболевание. К сожалению, у меня тоже есть родственник, который не принимал лекарств и получил инсульт, поэтому я знаю, насколько это серьезно и вызывает инвалидность. Аспирин защищает от инсульта примерно на 20–22%, а с антикоагулянтами эта защита свыше 66%. Аспирин действует на тромбоциты, не дает им слипаться, а цель антикоагулянтов – сделать кровь жиже путем влияния на процесс ее свертываемости. Поэтому антикоагулянты намного эффективнее, и это главный препарат, который назначается пациентам с мерцательной аритмией неклапанного происхождения. У новых антикоагулянтов, или антикоагулянтов прямого действия, много преимуществ, потому что не нужно контролировать показатель INR, меньшее взаимодействие медикаментов и продуктов, меньше риск внутричерепных кровоизлияний, бóльшая или такая же эффективность в предотвращении инсульта по сравнению с варфарином, меньше или такой же риск кровотечения, как у варфарина, однако на данный момент они не компенсируются, и не все пациенты могут себе их позволить. Эффективно лечение также и «старым» препаратом – варфарином, но существенный его минус в том, что нужно регулярно делать анализ крови и следить за показателем INR, а также следить за диетой, а это существенно снижает уровень содействия пациента. Это, к сожалению, трудно сделать людям из деревни, или же есть другие причины, почему лечение варфарином не подходит пациенту, а антикоагулянты нового поколения пациент не может себе позволить. В этом случае есть вариант, чтобы снизить риск инсульта, принимать варфарин и клопидогрель.

Еще один немедикаментозный вариант для пациентов с высоким риском кровотечения, у которых уже было кровотечение на антикоагулянтах, – это закрытие ушка левого предсердия. Это минимально инвазивная процедура, во время которой закрывается это ушко и снижается риск возникновения тромба.

В любом случае я бы посоветовал проконсультироваться со своим семейным врачом и/или кардиологом, а также тщательно следовать рекомендациям специалистов, чтобы снизить риск инсульта и успешно жить с заболеванием, сохранив качество жизни.

Читайте также:

Добавить комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.