Ģimenes hiperholesterinēmija – pasaulē biežāk sastopamā ģenētiski pārmantojamā slimība

Ir daudz dzirdēts par paaugstinātu holesterīnu, kas ir viens no svarīgākajiem sirds asinsvadu sli­mību riska faktoriem. Parasti do­mā­jam, ka tās ir sekas nevese­līgam dzīvesveidam, vainojot treknu uzturu, mazkustīgumu un citus kaitīgos ieradumus. Tomēr ir gadījumi, kad augsts holesterīns var būt arī gados jauniem cilvēkiem, kas ir fiziski aktīvi, ievēro veselīgu uzturu, seko ķermeņa svaram un necieš no kaitīgiem ieradumiem. Nereti atklājas, ka viņiem ir ar gēniem pārmantota slimība, ko sauc par ģimenes hiperholesterinēmiju (ĢH). Lai no­skaidrotu, kas ir šī slimība, cik izplatīta tā ir Latvijā un kā to var ārstēt, aicinājām uz interviju PSKUS kardiologu, asoc. prof. Gustavu Lat­kovski.

---

Kas vispār ir ģimenes hiper­­holesterinēmija?

Pārsvarā par paaugstinātu holesterīnu runā saistībā ar neveselīga uztura un dzīvesveida sekām. Taču patiesībā diezgan daudziem cilvēkiem paaugstināts holesterīns tiek pārmantots no vecākiem. Tā ir slimība, kuras pamatā ir ģenētisks defekts kādā no gēniem, kas atbild par holesterīna vielmaiņu. Ārsti ir ievērojuši, ka nav reti gadījumi, kad, neskatoties uz to, ka tiek ievērots veselīgs dzīvesveids, lietots veselīgs uzturs, holesterīna līmenis tomēr ir augsts, proti, kopējais holesterīna līmenis ir virs 7–8 mmol /l un sliktais jeb zema blīvuma lipoproteīnu holesterīns (ZBLH) ir virs 5– 5,5 mmol/l. Ja sliktais holesterīns ir virs 8, tad ģenētiski pārmantotas slimības varbūtība ir gandrīz droša.

Mīts, ko es vēlos apgāzt, ir ka nav tā, ka paaugstināts holesterīns ir tikai dzīvesveida dēļ. Pastāv arī ļoti spēcīgi ģenētiskie faktori, kas to var veicināt. ĢH no ģenētiskā viedokļa ir autosomāli dominantā slimība – tas nozīmē, ka, ja vienam no vecākiem ir šī slimība, pastāv 50% varbūtība, ka tā tiks pārmantota arī bērnam. Tāpat, ja kādam šī slimība ir diagnosticēta, pastāv tieši tāda pati 50% varbūtība, ka arī citiem pirmās pakāpes radiniekiem – ne tikai bērniem, bet arī brāļiem, māsām un vecākiem – ir šī slimība.

---

Ar ko šī slimība ir raksturīga?

Tas nozīmē, ka pacientam visas dzīves laikā ir ievērojami paaugstināts holesterīna līmenis. Kā zināms, holesterīns ir viens no svarīgākajiem sirds asinsvadu slimību riska faktoriem, un galvenā šīs slimības negatīvā izpausme ir tā, ka cilvēki saslimst ar koronāro sirds slimību (holesterīna izgulsnēšanās sirdi apasiņojošās koronārās artērijās) krietni agrāk, nekā tas ir vidēji iedzīvotājiem attiecīgajā valstī. Turklāt slimība mēdz attīstīties salīdzinoši jauniem cilvēkiem jau 30–40 gadu vecumā, īpaši, ja slimība netiek diagnosticēta un ārstēta, un jo sevišķi, ja jaunais cilvēks nav ievērojis pareizu dzīvesveidu, piemēram, ir smēķējis, bijis mazkustīgs, nav lietojis veselīgu uzturu, nav ārstējis paaugstinātu asinsspiedienu. Tas īpaši attiecas uz vīriešiem, jo, kā zināms, viņiem sirds asinsvadu slimības attīstās vidēji par 10 gadiem agrāk.

Būtībā var teikt, ka šīs slimības gadījumā jauni cilvēki 30–40 gadu vecumā ir bijuši pakļauti tādam holesterīna kopējam daudzumam, kāds raksturīgs tikai pēc 60 gadu vecuma. Bieži pat vēl lielākam. Ir zināms, ka, ja šo slimību neārstē, sirds artēriju slimības izpausmes ir novērojamas 50% vīriešu līdz 50 gadu vecumam un 30% sieviešu līdz 60 gadu vecumam. Diemžēl nereti komplikāciju smagas izpausmes attīstās jau krietni agrākā vecumā, vīriešiem pat 30 gados.

---

Vai ar šo slimību ir saistīta arī «pēkšņā nāve» jauniem vīriešiem spēka gados?

Diemžēl jā. Koronārās sirds slimības izpausmes ir miokarda infarkts, kura gadījumā sirds artērija, kurā izgulsnējies holesterīns, ieplīst, un iekšpusē izveidojies trombiņš nosprosto artēriju, kā rezultātā tiek pārtraukta asins piegāde sirds muskulim attiecīgajā rajonā. Sirds muskulis atmirst šajā rajonā, un to mēs saucam par miokarda infarktu. Infarktam ir raksturīgas spēcīgas žņaudzošas sāpes krūtīs, kuras izplatās uz krūšu kurvi, ilgst vairāk par pusstundu.

Dažkārt infarkta gadījumā sirds var noreaģēt ar nopietniem ritma traucējumiem, un cilvēks var nomirt uzreiz, pirms tiek sniegta palīdzība no mediķu puses. Daļā gadījumu slimības pirmā izpausme ir nevis infarkts, bet stenokardija, proti, holesterīna izgulsnēšanās vietās plīsums vēl nav noticis, bet pakāpeniski notiek artērijas sašaurināšanās. Šāds sašaurinājums miera stāvoklī simptomus neizraisa, bet pie slodzēm, kad sirdij nepieciešams vairāk asiņu, izpaužas kā spiedošas vai žņaudzošas sāpes, kas izzūd pēc slodzes. Reizēm stenokardijas sāpes var izstarot uz apakš­žokli, nabu, reizēm uz rokām, biežāk uz kreiso pusi. Raksturīgi, ka stenokardijas sāpes nav pēkšņas, bet parasti tās relatīvi palēni – pusminūtes un minūtes laikā – pieaug un ilgst 3–5, dažkārt pat 15 minūtes. Nav tā, ka pēkšņi ieduras un pāriet. Arī mainīgi smeldzošas sāpes, kas ilgst visu dienu, visticamāk, nav saistītas ar stenokardiju. Reizēm stenokardija var parādīties agrās rīta stundās vai saskaroties ar aukstu gaisu. Uz iespējamu stenokardiju var norādīt arī tas, ka cilvēks pie slodzēm piekūst, ir izteikts elpas trūkums.

---

Cik izplatīta ir ģimenes hiperholesterinēmija Latvijā?

Patiesībā šī slimība, lai arī nav tik daudz dzirdēta, ir visbiežākais ģenētiskais iemesls, kas var novest pie pieauguša cilvēka nāves. Vēl pavisam nesen valdīja viedoklis, ka slimība sastopama vienā gadījumā no 500, taču pēdējo dažu gadu pētījumi liecina, ka ĢH sastopamība Eiropā, domājams, arī Latvijā, varētu būt vienā gadījumā no 200. Tas nozīmē, ka kopumā valstī varētu būt nevis 4000, bet drīzāk tuvu pie 10 000 šādu pacientu.

---

Vai bez augsta holesterīna lī­meņa ir arī kādas citas pazīmes, kas var liecināt, ka cilvēkam ir ģimenes hiperholesterinēmija?

Jā. Kā fizisku pazīmi varētu minēt cīpslu ksantomas (skat. 1. attēlu) – holesterīna izgulsnēšanās izraisīti blīvi mezgliņi atsevišķās muskuļu cīpslu grupās, tipiski uz plaukstu ārējām virsmām, virs elkoņa, ceļiem, kā arī Ahileja cīpslās. Tās ne vienmēr ir pamanāmas ar aci, dažkārt tās var tikai sataustīt. Nesen pie mums bija pacients, kuram bija ļoti augsts holesterīna līmenis, un, veicot apskati, bija patiešām manāmas šīs ksantomas – veidojumi uz cīpslām, piemēram, rokām – lai gan pats tās nebija ievērojis. Vēl viena pazīme ir radzenes aplis (arcus cornealis) – blāvs riņķītis apkārt radzenei (skat. 2. attēlu), sākotnēji radzenes augšdaļā un apakšdaļā, bet ar laiku cirkulāri visapkārt radzenei. Šī pazīme ir mazāk specifiska, bet var norādīt uz ĢH, ja to novēro līdz 45 gadu vecumam.

---

Vai šie pacienti tiek kaut kā īpaši apzināti un ārstēti?

Līdz šim mūsu valstī nav bijusi ne­viena mērķtiecīga programma, tāpēc pašreiz ir identificēts ārkārtīgi neliels pacientu skaits, ko esam darījuši zinātnisku grantu darbības ietvaros. Taču kopš šī gada sākuma sadarbībā starp PSKUS Latvijas Kardioloģijas centru un LU Kardioloģijas Zinātnisko institūtu Valsts pētījuma programmas ietvaros ir uzsākts pacientu kaskādes skrīnings un ir izveidots pacientu reģistrs, ko plānots attīstīt tuvāko gadu laikā. Tas pacientiem nozīmē to, ka iespējams saņemt kvalificētu kardiologa konsultāciju, kurš ir apmācīts šīs slimības diagnosticēšanā un kurš var pareizi izvērtēt, vai ir nepieciešams uzsākt profilaktiskos pasākumus un ārstēšanu, kā arī var palīdzēt noskaidrot, vai šī slimība ir pārmantota arī citiem ģimenes locekļiem. Sadarbībā ar Latvijas Biomedicīnas pētījumu un studiju centru iespēju robežās plānots veikt arī ģenētiskās analīzes, kas ir ārkārtīgi svarīgas, lai noteiktu precīzu diagnozi.

Visā pasaulē par visefektīvāko veidu, lai atklātu pēc iespējas vairāk šo pacientu, tiek uzskatīts tā sauktais kaskādes skrīnings. Ar to tiek saprasts slimības skrīnings visiem pirmās un otrās pakāpes radiniekiem, ja pacientam ir diagnosticēta ĢH. Zinot, ka pirmās pakāpes radiniekam tāda varbūtība ir 50%, tas pašlaik ir efektīvākais veids no izmaksu viedokļa, kā savlaicīgi diagnosticēt šo slimību, kā arī novērst tās komplikācijas.

Vienlaicīgi tomēr visiem ārstiem vajadzētu prast atpazīt pazīmes, kad jārodas aizdomām par šo ģenētiski pārmantoto slimību – augsts kopējā holesterīna līmenis (>7–8 mmol /l), sirds-asinsvadu slimības agrā ve­cumā pašiem vai tuvākajiem asinsradiniekiem (vīriešiem līdz 55 gadiem, sievietēm līdz 60 gadiem), cīpslu ksantomas vai blāvs loks ap radzeni (līdz 45 gadiem). Visos šajos gadījumos būtu nepieciešama Latvijas ĢH reģistra speciālista konsultācija. Tātad, ja cilvēkam ir augsts holesterīna līmenis un ja infarkts, stenokardija vai pēkšņā nāve ir bijusi ģimenē radiniekiem, īpaši relatīvi agrā vecumā (vīriešiem līdz 55 un sievietēm līdz 60 gadiem), tad šī kombinācija – agrīnas sirds slimības un paaugstināts holesterīns – rada nopietnas aizdomas, ka tā varētu būt ĢH. Reizēm ģimenē mēdz būt tā, ka māte nesmēķē un ēd pareizi un pat nenojauš, ka viņai ir ĢH, kamēr dēlam ar neveselīgu dzīvesveidu slimības izpausmes parādās daudz ātrāk.

---

Vai nepietiek ar ģenētiskajām analīzēm, lai noteiktu diagnozi?

Šīs slimības gadījumā tas ir daudz komplicētāk, jo iespējami dažādi mehānismi un gēnu mutācijas, kas veicinājušas slimības attīstību. Biežākā problēma ir viena receptora (kurš atpazīst zema blīvuma lipoproteīna (ZBL) daļiņas) deficīts aknās, proti, aknās nepietiekami izstrādājas receptors, kurš savāc holesterīnu no asinīm. Tāpat ir iespējams defekts gēnā, kas sintezē apolipoproteīnu B – tā ir viena no molekulām, kas regulē holesterīna transportu asinīs. Ja defektīvs ir šis gēns, tad ZBL receptori šo molekulu neatpazīst un nepietiekami savāc holesterīnu no asinīm. Retāks mehānisms ir, ka aknās pārāk aktīvi darbojas olbaltumviela, kas deaktivē jeb palīdz noārdīt ZBL receptoru, kas atbildīgs par holesterīna savākšanu. Tātad – ir vairāki gēni, kuros var būt defekts, un kopumā ļoti daudz mutāciju – apmēram 1400. Katrā iedzīvotāju grupā šīs mutācijas var būt atšķirīgas, piemēram, tās, kas ir vairāk izplatītas Lielbritānijā un Spānijā, pie mums būs sastopamas reti. Līdz ar to ir skaidrs, ka nevaram izmantot standarta izmeklējumu, kas tiek izmantots kaut kur citur pasaulē. Lai sekmīgi ārstētu slimību, mums ir nepieciešams saprast, kuras ir biežākās mutācijas, kas Latvijā to izraisa. Turklāt tīri no praktiskā viedokļa, lai veiktu ģenētiskos izmeklējumus, mums nepieciešams izvērtēt šos gēnus pilnībā, kas ir diezgan dārga metode. Tāpēc mēs izvērtēšanu veicam pēc speciālām skalām, kas ietver pasaulē izstrādātus kritērijus par to, cik liela ir varbūtība, ka šī slimība pacientam tiešām ir. Tajā pašā laikā tas ir mūsu uzdevums – turpināt darbu pie zinātniskās izpētes, lai noskaidrotu Latvijā raksturīgākās šīs slimības mutācijas un lai attiecīgi uzlabotu šīs slimības ģenētiskās diagnosticēšanas iespējas.

---

Cik agrā vecumā var konstatēt šo slimību, un kādi ir profilaktiskie pasākumi, kas būtu jāveic?

Pirmais un galvenais ir holesterīna līmeņa noteikšana. Parasti pirmo reizi mūžā bērniem holesterīnu vajadzētu noteikt 9–11 gadu vecumā, jo tad dzīvesveids vielmaiņu parasti vēl nav tik ļoti ietekmējis. Ja kādam no vecākiem ir jau zināma ĢH, tad vēlams ātrāk. Slimību var mērķtiecīgi meklēt bērnam, ja zināms, ka kādam no vecākiem ir diagnosticēta ĢH, taču nereti notiek arī otrādi – konstatējot ļoti augstu holesterīnu bērnam, nonāk pie diagnozes vecākiem. Jebkurā gadījumā ikvienam vajadzētu vērsties pie sava ģimenes ārsta un veikt holesterīna analīzes, pēc tam nepieciešamības gadījumā ģimenes ārsts var nosūtīt uz tālākiem izmeklējumiem pie speciālista.

Jebkuram pieaugušam cilvēkam, sākot no 20 gadu vecuma, noteikti ir jāzina savs holesterīna līmenis. Ideālā gadījumā to vajadzētu noteikt reizi 5 gados. Ja tas ir normas robežās, tad līdz 40 gadu vecumam varētu arī reizi 10 gados, bet pēc tam gan noteikti biežāk – vismaz reizi 5 gados. Ja eksistē papildu riska faktori (smē­ķē­šana, paaugstināts asinsspiediens, liekais svars), tad biežāk. Diabēta gadījumā holesterīnu pazeminošās zāles ir jālieto gandrīz ikvienam pacientam.

---

Kā var ārstēt slimību?

Pirmkārt, jādara viss, lai holesterīnu padarītu pēc iespējas zemāku un mazāk kaitīgu organismam. Galvenie principi: nesmēķēt – šīs slimības gadījumā smēķēšana ir daudzkārt bīstamāka (lai gan holesterīnu nepaaugstina, smēķēšana to padara divreiz kaitīgāku), svarīgas arī regulāras fiziskās aktivitātes (vismaz 3 stundas nedēļā), pareizs uzturs, jāizvairās no liekā svara, svarīgi nenobīties un atnākt pie ārsta, noskaidrot savu holesterīna līmeni un vajadzības gadījumā uzsākt ārstēšanos. Katrā gadījumā ārstēšana tiek uzsākta individuāli, taču, ja slimība apstiprinās, terapija ar statīniem ir absolūti nepieciešama. Dažās pasaules valstīs, piemēram, Nīderlandē vai Norvēģijā, smagākos gadījumos terapija tiek uzsākta jau pusaudžu vecumā. Pieļauju, ka Latvijā adekvātu savlaicīgu terapiju saņem mazāk nekā 1% pieaugušo ar šo slimību. Daudziem ĢH pacientiem ir nepieciešama vairāku zāļu kombinācija un regulāra novērošanās pie attiecīga lipīdu speciālista. Atsevišķos gadījumos, kad cilvēkiem ir slikta statīnu panesamība, ir iespējamas arī citas zāļu terapijas. Šobrīd pasaulē ir izstrādāti arī injicējami medikamenti, kas, cerams, drīzumā būs pieejami arī Latvijā atsevišķām pacientu grupām.

Pacienta līdzestība šīs slimības ārstēšanā ir ārkārtīgi svarīga, jo statīni parasti ir jālieto visu mūžu. Mums dažkārt par to ir grūti pārliecināt gados jaunus pacientus, taču uzreiz vēlos atgādināt, ka ir bijuši gadījumi, kad ieved trīsdesmitgadīgu cilvēku, kam aizaugušas visas 3 (!!!) sirds artērijas un steidzami jāveic invazīva operācija, lai glābtu pacienta dzīvību. Un konkrētā piemērā pacients ir zinājis par savu augsto holesterīnu (virs 10  mmo l/l), bet ir vilcinājies ar terapijas uzsākšanu.

Svarīgi arī pacienta radiem noteikt holesterīna līmeni, veikt diagnostiku un nepieciešamās gadījumā uzsākt ārstēšanos.

---

Cik bieži jāveic holesterīna analīzes un vai tās vienmēr ir pietiekami precīzas?

Jebkura analīze var būt pakļauta nelielai kļūdai. Ņemot vērā, ka runa ir par nopietnu diagnozi, un uz analīzes pamata tiek balstīts lēmums, ka zāles jālieto visu mūžu, analīzes iesakām veikt 2 reizes, lai pārliecinātos, ka nav kļūdas. Kā jau minēju, jebkuram cilvēkam no 20 gadiem regulāri vajadzētu pārbaudīt savu holesterīna līmeni.

---

No oktobra darbosies konsulta­tīvais tālrunis, uz kuru varēs zvanīt un uzdot jautājumus tie pacienti, kam ir diagnosticēta ĢH vai ir pamatotas aizdomas, ka tāds risks pastāv. Tālruņa numurs: 25449674 (darba dienās 8:30–17:00). Ja neizdodas sazvanīt ar pirmo reizi, mēs Jums centīsimies atzvanīt. Ērtības labad varat atsūtīt arī īsziņu ar savu kontakta tālruni uz šo numuru.

Kādos gadījumos būtu ieteicama konsultācija pie speciālista, lai noskaidrotu, vai tā nav ĢH?

1. Ja ir diagnosticēta sirds artēriju slimība (ar holesterīna izgulsnēšanos, piem., miokarda infarkts, likti stenti u.c.) pašam vai pirmās pakāpes radiniekiem (vecākiem, brāļiem, māsām) agrīnā vecumā (vīriešiem <55 un sievietēm <60 gadiem).
2. Ja konstatēts augsts holesterīna līmenis – virs 7–8 mmol/l. Ja vismaz diviem ģimenes locekļiem holesterīna līmenis ir >8 mmol /l, tad noteikti jākonsultējas pie speciālista.

---

Fakti

• ĢH pacientiem ģenētiskās mutācijas rezultātā aknas nespēj uzņemt ZBLH (slikto holesterīnu), un, tam uzkrājoties asinīs, ZBLH nogulsnējas asinsvadu sieniņās, kas savukārt izraisa priekšlaicīgas un agresīvas sirds un asinsvadu slimības, piemēram, miokarda infarktu, stenokardiju, pēkšņu nāvi, arī smadzeņu insultu.
• Vecāki nodod šo slimību bērniem ar ģenētisko materiālu – gēniem (DNS).
• Neārstētiem ĢH pacientiem kopējais holesterīna līmenis var svārstīties no 7 līdz 14 mmol/l vai pat augstāk.
• Augsts holesterīna līmenis ir īpaši bīstams, ja cilvēks smēķē, viņam ir liekais svars, paaugstināts asinsspiediens, bet jo īpaši, ja slimo ar cukura diabētu.
• Pastāv divas ĢH formas:

1. Heterozigota ģimenes hiperholesterinēmija (HeĢH) – ja ģenētiskā mutācija ir pārmantota no viena vecāka. Sastopamība: 1 no 200.
2. Homozigota ģimenes hiperholesterinēmija (HoĢH) – ja ģenētiskā mutācija pārmantota no abiem vecākiem.

• ZBLH parasti ir virs 13 mmol/l. Komplikācijas var attīstīties līdz 20 gadu vecumam. Tā ir sastopama krietni retāk: aptuveni 1 gadījumā no 200 000.

Rakstiet mums! Cienījamie lasītāji, ja jums ir radušies papildu jautājumi par ģimenes hiperholesterinēmiju, jums jau ir šī diagnoze vai aizdomas par to un vēlaties saņemt plašāku informāciju, lūdzu, rakstiet mums uz e-pastu info@parsirdi.lv vai adresi Biedrība «ParSirdi.lv», Zvanu iela 15-7, LV-1048, Rīga.