Vai ģenēriskie medikamenti ir tikpat efektīvi kā oriģinālie?

Kas ir oriģinālie un kas – ģenēriskie medikamenti, ar ko tie atšķiras un vai efektivitāte ir vienlīdz augsta, jautājām kardioloģei Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Latvijas Kardioloģijas centra Ambulatorās un diagnostiskās nodaļas vadītājai dr. med. Ivetai Mintālei un Rīgas Stradiņa universitātes Farmācijas ķīmijas katedras docentei dr. pharm. Ingai Urtānei.

Ko dēvē par oriģināliem medikamentiem, un kas ir ģenēriskie medikamenti? Kāda ir būtiskākā atšķirība?

Iveta Mintāle (I. M.): Ģenēriskie medikamenti ir daudz lētāki, taču iedarbība pārsvarā nav tāda pati kā oriģinālajiem medikamentiem. Patentbrīvās zāles pēc būtības ir oriģinālo medikamentu ekvivalenti, kas var parādīties tirgū, tiklīdz ir beidzies patents oriģinālajiem preparātiem (pēc 5–20 gadiem). Lai arī to sastāvā tiek iekļauta tā pati aktīvā viela, kas ir oriģinālajos preparātos, tomēr terapeitiskā efektivitāte ne vienmēr ir līdzvērtīga oriģinālajiem medikamentiem.

Inga Urtāne (I. U.): Galvenā prasība ģenērisko medikamentu ražošanā – jābūt iekļautai tādai pašai aktīvajai vielai kā oriģinālajā medikamentā. Taču zāļu ražošanā var atšķirties aktīvās vielas sāls (aktīvā viela tabletē parasti ir sāļu formā)*, kā arī izmantotās palīgvielas.

Kāds ir oriģinālā medikamenta ceļš no izstrādes līdz pacientam?

I. U.: Viss sākas ar pētījumiem laboratorijā, kad tiek meklēta konkrēta molekula. Pēc tam seko pētījumi ar dzīvniekiem, kur tiek vērota toksicitātes iespējamība, tad vairākās fāzēs noris pētījumi ar cilvēkiem, kuros tiek noteikta efektīvā deva, drošība lietošanā, darbības īpatnības. Jāatzīmē, ka zālēm tiek veikti arī tā saucamie pēcmārketinga pētījumi, kuros ir iespējams vērot blaknes, kas var attīstīties konkrētam preparātam, plašam cilvēku lokam to lietojot ilgstoši. Vidēji vienu zāļu pētījumu ilgums (līdz pēcmārketinga fāzei) ir no 10 līdz 20 gadiem.

Saistībā ar ģenērisko medikamentu efektivitāti tiek piesaukti tādi jēdzieni kā bioekvivalence un ķīmiskā ekvivalance. Ko tie nozīmē?

I. U.: Atbilstoši definīcijai medikamentu bioekvivalence ir standartizēts mērs, kas pierāda, ka zāļu biopieejamība (ātrums un daudzums, kādā aktīvā viela uzsūcas no preparāta un nokļūst darbības vietā) pēc zāļu ievadīšanas organismā tādā pašā devā ir tik līdzīga, ka nodrošina būtībā tādu pašu efektu. Un te ir jāatceras, ka atšķirības aktīvās vielas sāls un tabletē izmantoto palīgvielu izvēlē var provocēt izmaiņas tādu zāļu vielas raksturojošo parametru izteiksmēs kā medikamenta uzsūkšanās, izplatīšanās organismā, izvadē no organisma, kā arī citās. Sekas bieži vien izpaužas kā individuālā atbildes reakcija uz konkrēto medikamentu pacientam ar kādu no slimībām, to skaitā arī kardioloģisko. Izšķiroša nozīme ir arī pētījumu līmeņu atšķirībām – ja oriģinālo zāļu gadījumā pētījumu ilgums ir gadu desmiti, tajā iekļaujot konkrētas slimības pacientus (pat desmitiem tūkstošu), patentbrīvo zāļu pētījuma gadījumā – atbilstoši prasībām bioekvivalences pētījuma realizācijai – nepieciešams minimāls veselu brīvprātīgo cilvēku skaits (sākot ar 12), un pētījuma laikā tiek noteikta tikai zāļu vielas koncentrācija asinīs. Neapšaubāmi, ilgtermiņa pētījumā oriģinālo zāļu gadījumā vis­efektīvāk var novērot arī pētāmo zāļu mijiedarbību ar citām vienlaikus lietotām zālēm, jo pacientiem bieži vien ir vairākas slimības.

Savukārt ķīmiskā ekvivalence atspoguļo to, ka zāles satur vienu un to pašu aktīvo vielu tajā pašā daudzumā. Veicot tālāko vielu analīzi, to apliecina arī fizikālo īpašību pārbaude.

Ja oriģinālo zāļu gadījumā pētījumu ilgums ir gadu desmiti, tajā iekļaujot desmitiem tūkstošu konkrētas slimības pacientu, patentbrīvo zāļu pētījuma gadījumā nepieciešams minimāls veselu brīvprātīgo cilvēku skaits (sākot ar 12)!

Vai un kā var atšķirties viens un tas pats medikaments (ar identisku ķīmisko formulu) – oriģināls no ģenēriķa, piemēram, asinsspiediena mazināšanai?

I. U.: Vienādības zīmi varam izmantot, ja runājam par oriģinālo un patentbrīvo zāļu aktīvās vielas molekulformulu. Atšķirības var būt konkrēti aktīvās vielas sāls formā, palīgvielu izvēlē. Protams, šīs atšķirības nereti izmaina zāļu likteni organismā, kuru rezultātā prognozētais efekts var būt atšķirīgs no reāli novērotā. Runājot par zālēm asinsspiediena mazināšanai, ļoti būtiski ir nodrošināt zāļu darbību nemainīgu un ilgstošu 24 stundas diennaktī.

Nereti pacientiem ārsts nomaina vai farmaceits iesaka lētāku medikamentu, kas nereti ir ģenēriskais medikaments. Kādas var būt sekas?

I. M.: Nereti pēc nomaiņas var būt vērojama kāda no zāļu blakusparādībām vai individuālas nepanesamības reakcija, izmaiņas sagaidāmajā terapeitiskajā efektā. Protams, ir pacienti, kas šo nomaiņu nejūt un terapijas mērāmie rādītāji (piemēram, asinsspiediena skaitliskās vērtības, pulsa frekvence) paliek nemainīgi, tomēr ir arī izņēmumi, kas apliecina pretējo. Jāatceras, ka zāļu lietošanā ir svarīga ne tikai tā saucamā tūlītējā efektivitāte, kas kardioloģiskam pacientam bieži ir arī pašrocīgi monitorējama (piemēram, asinsspiediens), bet arī ilgtermiņa efektivitāte – klīniskā efekta noturība, mērķorgānu aizsardzība un citu kardiovaskulāro notikumu riska mazināšana. Šos pierādījumus mums visbiežāk nodrošina laiks – cik ilgi zāles ir tirgū, cik daudz pacientu tās ir lietojuši.

Vai ir veikti pētījumi, kas pierāda medikamentu atšķirīgo iedarbību?

I. M.: Pierādījums ir daudzu pasaulē veiktu pētījumu rezultāti. Piemēram, 2016. gadā vienā no atzītākajiem medicīnas zinātnes žurnāliem ″Circulation″ publicēti rezultāti pētījumam, kura laikā tika salīdzināta oriģinālpreparāta un trīs ģenērisko medikamentu hipertensijas ārstēšanai efektivitāte. Tika konstatēts, ka ģenēriķu lietotāju vidū pieauga hospitalizāciju skaits un blakusparādību apjoms!** Vai tiešām esam gatavi riskēt ar šādu rezultātu?

Kā zināms, kardioloģisko slimību pacientiem lielākoties jālieto vairāki medikamenti, tāpēc arī medikamentu izmaksas ir svarīgas, un bieži vien mulsina oriģinālpreparātu cenas salīdzinājumā ar bieži vien lētākajiem ģenēriskajiem medikamentiem…

I. M.: Fakts, ka oriģinālie medikamenti ir dārgāki, saistīts ar to, ka oriģinālpreparātu ražotāji zāļu izpētē iegulda milzīgus finanšu līdzekļus. Ikviens oriģinālmedikaments ir pārbaudīts dau­dzos klīniskos pētījumos ar lielu respondentu skaitu. Ir gūti neapgāžami pierādījumi par zāļu efektivitāti un drošību konkrētām pacientu grupām noteiktai saslimšanai. Savukārt ģenēriskajiem medikamentiem šādi pētījumi netiek veikti – tie tiek ražoti pēc oriģinālmedikamenta receptes, taču nereti atšķiras gan sastāvdaļu izcelsme, gan proporcijas, gan zāļu izgatavošanas tehnoloģija. Rodas jautājums – kā blisteriepakojumā un vēl kastītē iesaiņots medikaments var maksāt eiro?

Lietojot līdzību ar maizes recepti – milti var būt bioloģiski audzēti, bet var būt ņemti no kāda nezināma pagraba, migloti ar pesticīdiem, modificēti, mīkla var būt ar rokām mīcīta vai izmantojot palīgierīces, maizes cepšanai var izmantot malku vai elektrību. Jebkurā gadījumā gala produkts būs maize, bet jautājums – kāda būs tās kvalitāte?

I. U.: Protams, ir labi, ka zāļu tirgū ir izvēles iespējas, bet tas arī uzliek par pienākumu veselības aprūpes sistēmas dalībniekiem (ārstiem, farmaceitiem) nemitīgi uzmanīt, izglītot pacientu, lai jebkuru novērotu izmaiņu gadījumā laikus vērstos pēc padoma un palīdzības. Ja mēs runājam par īstermiņa zāļu patēriņu, piemēram, antibiotisko līdzekļu lietošanas gadījumā, iespējams, ka būtiskas atšķirības ārstēšanas kursā starp oriģinālajiem un ģenēriskajiem medikamentiem var nenovērot (ja vien tā nebūs pacienta individuālā atbildes reakcija uz kādu zāļu sastāvā esošo komponentu). Salīdzinoši drošāk varam justies arī tad, ja tiek lietotas zāles ar lielu terapeitiskās darbības plašumu (starpība starp minimālo iedarbīgo un minimālo toksisko devu). Taču kardioloģijā mums jābūt drošiem, ka mums ir pacientam pareizās zāles, pareizā devā, ar pareizu ievadīšanas veidu, visā zāļu lietošanas laikā.

Kā zināt, vai pietiek ar ģenēriskajām zālēm vai tomēr nepieciešami oriģinālmedikamenti?

I. M.: Jebkurš ārsts no pieredzes zina, kura medikamenta izvēlē var droši paļauties uz ģenēriķiem un kad dot priekšroku oriģinālpreparātiem.

Ir medikamentu grupas, ar kurām ārsti ģenērisko zāļu izmantošanā iesaka būt īpaši uzmanīgiem. Piemēram, statīnu grupas zāles holesterīna vielmaiņas regulēšanai, kas ir būtiskas sirds un asinsvadu slimību profilaksei un ārstēšanai un parasti ir jālieto visu mūžu. Pasaulē sen vairs nestrīdas par statīnu augsto efektivitāti, kamēr Latvijā tiem ir daudz pretinieku. Klīst runas par zāļu lietošanas blakusefektiem un slikto panesamību, taču oriģinālpreparātiem šādas blaknes ir ļoti minimālas un reti sastopamas. Pētījumi pierāda, ka šīs zāles samazina holesterīna veidošanos aknās un arī infarkta un insulta risku. Ģenēriķiem līdzvērtīga efektivitāte nav novērota, tāpēc tos var uzskatīt par attālām oriģinālo zāļu kopijām.

Vienkāršāks stāsts ir par hipertensijas zālēm – to efektivitāti pārbaudīt var ļoti viegli. Lūdzu pacientam vairākas nedēļas aizpildīt asinsspiediena mērījumu grāmatiņu, kur skaidri redzu, kuru zāļu lietošana ir bijusi efektīva un kuru nav. Bieži situācijas pasliktināšanās ir saistīta ar medikamentu nomaiņu no oriģinālajām uz ģenēriskajām zālēm.

Patlaban valstī ir noteikts, ka ārstam ir jāizraksta lētākie medikamenti. Vai pacientam ir izvēles iespējas, piemēram, piemaksāt starpību un lietot oriģinālos medikamentus?

I. M.: Ja pacientam tikko uzsākta ārstēšana, un viņam tiek izrakstīti kompensējamie medikamenti, tad no sākuma viņam jāpiekrīt lietot lētākos medikamentus, kas parasti ir ģenēriskās zāles. Oriģinālos medikamentus pacients var lietot, pērkot tos par savu naudu.

Slimot ar smagu, hronisku slimību Latvijā ir dārgi. Valsts skatās pacienta makā un aicina izvēlēties tikai lētākās jeb parasti ģenēriskās zāles, lai nepārtērētu trūcīgo kompensējamo zāļu budžetu. Savukārt gudrs, godīgs, zinošs ārsts ir spiests samierināties ar medikamentu greizo kompensācijas sistēmu, kur pacients pat gribēdams nevar izvēlēties savai diagnozei piemērotākās un efektīvākās zāles, valsts apmaksātajam minimumam trūkstošo summu piemaksājot no savas kabatas. Ārstam vairākkārt ir jāizraksta dažādu veidu lētākās zāles, un tikai tad, kad viss ir izmēģināts un zāles izrādās neefektīvas, ārstam ir tiesības izrakstīt oriģinālpreparātu. Savukārt pacientam ″zāļu izmēģināšana″ prasa laiku un, piemēram, koronārās sirds slimības gadījumā rada milzīgu risku veselībai un pat dzīvībai.

Protams, ja ģimenes ārsts ir izrak­stījis ģenēriskos medikamentus, kas pacientam palīdz, es tos nemainu uz oriģinālajiem preparātiem. Taču jāatceras, ka zāļu atbildes reakcijas ir ļoti individuālas – visiem viena recepte neder. Un ir skumji, ja pacients pērk zāles, lieto, cer uz veselības uzlabošanos, tiek iztērēti valsts budžeta un paša pacienta līdzekļi, bet zāles nepalīdz… Diemžēl Latvijā netiek ņemts vērā, ka ieguldījums veselībā atmaksājas. Pacientam laikus uzsākot efektīvu ārstēšanu, valsts iegūst ilgtermiņā. Ja cilvēks var strādāt un maksāt nodokļus, samazinās valsts tēriņi par slimības, invaliditātes un sociālajiem pabalstiem. Latvijā, kur sirds un asinsvadu slimības ir viens no galvenajiem nāves cēloņiem, pārspīlētam zāļu lētuma kultam nav vietas. Ārstam ir jābūt tiesībām izrakstīt pacientam individuāli piemērotākās zāles!

I. U.: Ņemot vērā zāļu ilgtermiņa lietošanas nepieciešamību daudzu hronisku slimību gadījumā, jābūt gataviem gan ārstiem, gan pacientiem, ka atšķirības pēc nomaiņas var parādīties, un laikus jāreaģē. Jāatceras, ka terapijas kontroles trūkums var novest pie nelabvēlīgiem kardiovaskulāriem notikumiem, pēc kuriem pacienta dzīves kvalitāte pasliktinās un finansiālais slogs terapijai tikai pieaug.

* Parasti jebkuram preparātam var redzēt, kāda sāls ir tā sastāvā, piemēram, kalcija karbonāts, kalcija citrāts, kardioloģijā tas var būt metoprolola tartrāts, metoprolola sukcināts (nevis tikai metoprolols) (I. Urtāne)
** Leclerc J., Blais C., Rochette L. et al. Hospitalizations and Emergency Consultations Following Generic Antihypertensive Drugs Commercialization in Quebec. Circulation, 2016; 134: A12799.