Neārstēta mirdzaritmija – kā «krievu rulete»

mm

Rūdolfs Roze

Dr., P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas kardiologs

pavasaris-2016-mirdzaritmija

Mirdzaritmija ir viens no biežākajiem insulta iemesliem. Jebkuram cilvēkam, kuram konstatēta mirdzaritmija, ir palielināts risks saslimt ar insultu. Viens no iemesliem insultam ir trombi, kuri izveidojas kreisajā sirds priekškambara austiņā. Tāpēc ir ārkārtīgi svarīgi laikus diagnosticēt mirdzaritmiju un uzsākt ārstēšanu, pirms vēl nav noticis sliktākais.

Vieglāk pamanāmā un biežākā pazīme, kas liecina par mirdzaritmiju, ir neregulārs jeb neritmisks pulss. Citi ar mirdzaritmiju saistītie simptomi var būt sirdsklauves, reibonis, sāpes krūtīs, elpas trūkums, galvas reibonis un samaņas zudums. Tomēr daudziem cilvēkiem šī slimība noris asimptomātiski – nav it nekādu sūdzību, tādēļ ārsti rekomendē sataustīt sev pulsu un neritmiska pulsa, īpaši ātrāka par 100 reizēm minūtē, gadījumā doties pie sava ģimenes ārsta.

Tādēļ pacientiem ar mirdzaritmiju būtu jālieto trombus šķīdinošas un trombu veidošanās risku mazinošas zāles. Šādas zāles ir netiešais varfarīns vai tiešie antikoagulanti – rivaroksabāns, dabigatrāns, apiksabāns vai endobaksāns.


Kāpēc mirdzaritmija ir tik bīstama slimība?

Mirdzaritmija (saukta arī par ātriju fibrilāciju) ir īpaši bīstama tāpēc, ka neritmiskas sirdsdarbības rezultātā kreisajā priekškambara austiņā var izveidoties trombs, kas atraujoties var nosprostot galvas asinsvadu, tādējādi radot išēmisko insultu. Mirdzaritmija rada piecreiz lielāku insulta risku. Statistika liecina, ka 1 no 5 insultiem iemesls ir bijusi mirdz­aritmija. Otra bīstamākā komplikācija ir sirds mazspējas attīstība. Jāpiebilst, ka mēdz būt arī otrādi – sirds mazspēja var novest pie mirdzaritmijas attīstības. Ātriju fibrilācijas pacientiem ir lielāks mirstības risks, biežākas hospitalizācijas, samazināta slodzes tolerance un dzīves kvalitāte, kā arī tā var radīt kognitīvu disfunkciju, kas vēlāk var sekmēt demences attīstību.


Vai ar mirdzaritmiju var saslimt jebkurš? Kam vajadzētu pievērst īpašu uzmanību?

Mirdzaritmijas attīstība ir saistīta ar vecumu – jo cilvēks paliek vecāks, jo palielinās arī mirdzaritmijas risks. Visbiežāk mirdzaritmija tiek konstatēta pēc 60 gadu vecuma, retāk, taču sastopama arī agrīnāk. Tās attīstību var veicināt tādas slimības kā: arteriāla hipertensija, sirds mazspēja, koronārā sirds slimība, vārstuļu patoloģijas, vairogdziedzera hiper­funkcija.

Mirdzaritmija atsevišķos gadījumos var būt arī gados jauniem cilvēkiem, parasti tas ir saistīts ar laikus nepamanītām vairogdziedzera problēmām, mēdz būt arī, ka pie vainas ir pārlieku liels alkohola patēriņš, kas radījis elektrolītu traucējumus organismā.


Vai mirdzaritmiju var sajust pats pacients, vai to parasti atklāj speciālists?

Problēma ir tāda, ka lielākoties mirdzaritmija noris asimptomātiski, līdz ar to pacients to nejūt. Ja pacients jūt šādus simptomus – elpas trūkumu, sirds kūleņošanas sajūtu krūtīs, nespēku, satausta sev neritmisku pulsu –, parasti pats vēršas pie ģimenes ārsta vai izsauc neatliekamo palīdzību.

Tāpat mirdzaritmiju var atklāt ģimenes ārsts profilaktiskajā apskatē, līdzās asinsspiediena mērīšanai pārbaudot arī pacienta pulsu. Ja tiek konstatēts neregulārs pulss ar pārsitieniem, tad ir pamats veikt citus izmeklējumus, tai skaitā, elektrokardiogrammu, lai noteiktu, vai pacientam nav mirdzaritmija.

Diemžēl nereti mirdzaritmiju atklāj neirologi, kad jau pacients ar insultu nokļuvis slimnīcā.


Kā tiek ārstēta mirdzaritmija?

Vispirms mēs novērtējam pacienta insulta risku pēc CHA2DS2-VASc tabulas (1. tabula). Ja ir vismaz 1 punkts, tad nozīmējam perorālos antikoagulantus – medikamentus, kas šķidrina asinis un samazina insulta risku. Pirms nozīmēt antikoagulantus, pacientiem tiek novērtēts arī asiņošanas risks, izmantojot HAS-BLED skalu (2. tabula). Rūpīgi izvērtējam visus riskus, lai uzsāktu labāko un piemērotāko ārstēšanu. Pacientam jārēķinās, ka medikamenti – antikoagulanti–, visticamāk, būs jālieto visa mūža garumā. Papildus, ja ir ātrs pulss, jālieto medikaments, lai samazinātu pulsu līdz 60–80 sitieniem minūtē, tādējādi mazinot sirds mazspējas attīstības risku (tā ir ilgtermiņa terapija).

1. tabula. CHA2DS2-VASc metode insulta riska noteikšanai pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju

Saīsinājuma atšifrējums Punkti
C – sirds mazspēja, kreisā kambara izsviedes frakcija ≤40% 1
H – arteriālā hipertensija (arī ārstēta) 1
A – vecums ≥75 gadi 2
D – cukura diabēts 1
S – insults, transitora išēmiska lēkme, trombembolija 2
V – vaskulāra slimība: miokarda infarkts anamnēzē, perifēro artēriju slimība, aortas ateroskleroze (arī koronāro artēriju ateroskleroze, miega artēriju ateroskleroze) 1
A – vecums 65–74 gadi 1
S – sieviete 1
Maksimums 9 punkti

2. tabula. Asiņošanas riska izvērtēšana pēc HAS-BLED skalas

Burts no skalas Atšifrējums Punkti
H Arteriālā hipertensija (nekontrolēta) – sistoliskais asinsspiediens >160 mm Hg 1
A Traucēta (samazināta) nieru un aknu funkcija, par katru viens punkts:

  • Traucēta nieru funkcija – hroniska dialīze, nieres transplantācija vai seruma kreatinīns >200 μmol/l (ņemt vērā GFĀ)
  • Traucēta aknu funkcija – hroniska aknu slimība (piem., ciroze), bilirubīns asins analīzēs 2 reizes lielāks par augšējo normas robežu, AlAT, AsAT līmenis trīs reizes lielāks par augšējo normas robežu
1–2
S Insults 1
B Asiņošana anamnēzē (vismaz viena no pazīmēm: intrakraniāla hemorāģija, hospitalizācija asiņošanas dēļ, hemoglobīna pazemināšanās par 2 g/l un/vai hemotransfūzija) 1
L Labils (bieži ārpus mērķa diapazona) INR, lietojot varfarīnu 1
E Vecums >65 gadi 1
D Alkohola vai zāļu (aspirīna, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu) vienlaicīga lietošana 1–2
HAS-BLED ≥3 – nepieciešama papildu uzmanība, pacientiem lietojot POAK vai antiagregantus

Ja pacientam mirdzaritmija ilgst mazāk nekā 48 stundas, tad nekavējoties jāvēršas neatliekamās palīdzības punktā un jāuzsāk medikamentoza terapija ar kordaronu vai propafenonu. Ja tā ir neefektīva, tad var veikt elektrisku kardioversiju (EKV), izmantojot defibrilatoru un atgriežot normālu sinusa ritmu. Ja pacientam mirdzaritmija ilgst vairāk par 48 stundām un iepriekš nav lietojis antikoagulantus, tad tiek nozīmēti antikoagulanti un antiaritmiskie preparāti, un pēc 4 nedēļām pacientam slimnīcā jāveic plānveida EKV.

Tāpat Latvijas Kardioloģijas centrā ik gadu ierobežotā apjomā tiek veiktas radiofrekvences katetrablācijas. Vienkārši izskaidrojot, tas nozīmē, ka invazīvas procedūras laikā ar tādu kā laso cilpu tiek veikta plaušu vēnu «izolācija» – vieta, kur visbiežāk rodas mirdzaritmija, un līdz ar to tā nevar tikt laukā uz priekškambariem un radīt mirdzaritmiju. Šī metode nav piemērota pilnīgi visiem pacientiem.


Antikoagulantu terapija prasa nozīmīgu pacientu līdzestību. Nereti dzirdam, ka pacienti kopā ar ģimenes ārstu vienojas palikt pie aspirīna. Vai ar to pietiek, un kā jūs pārliecināt savus pacientus?

Ja pacientam ir mirdzaritmija, tad es to salīdzinu ar dzīvi uz pulvera mucas, kas jebkurā brīdī var sprāgt. Vai arī diezgan trāpīgs ir salīdzinājums ar «krievu ruleti», jo revolverī ir 6 lodes un viena no tām ir pilna, savukārt mirdzaritmijas pacientam ir 5 reizes lielāks risks saslimt ar insultu, ja slimība netiek ārstēta. Diemžēl arī man ir radinieks, kas nav lietojis zāles un pēc tam saslimis ar insultu, tamdēļ zinu, cik tas ir nopietni un var izraisīt invaliditāti. Aspirīns no insulta pasargā aptuveni 20–22%, savukārt ar antikoagulantiem šī aizsardzība ir vairāk nekā 66%. Aspirīns darbojas uz trombocītiem, neļaujot tiem salipt kopā, savukārt antikoagulantu uzdevums ir padarīt asinis šķidrākas, ietekmējot asinsreces kaskādi. Tādēļ antikoagulanti ir daudz efektīvāki, un tas ir galvenais medikaments, ko nozīmējam pacientam ar nevalvulāru mirdzaritmiju. Jaunajiem jeb tiešajiem antikoagulantiem ir daudz vairāk priekšrocības, jo nav jākontrolē INR skaitlis, mazāka medikamentu un pārtikas savstarpējā interakcija, mazāks intrakraniālu hemorāģiju risks, lielāka vai tāda pati efektivitāte insulta prevencijā salīdzinājumā ar varfarīnu, mazāks vai līdzīgs asiņošanas risks kā varfarīnam. Taču diemžēl tie šobrīd netiek kompensēti, un ne visi pacienti tos var iegādāties. Efektīva ār­stēšanas metode ir arī ar «veco» medikamentu varfarīnu, taču tā būtisks mīnuss ir nepieciešamība regulāri monitorēt asins analīzes un kontrolēt INR skaitli, kā arī rūpīgi sekot uzturam – tas pacienta līdzestību krietni mazina. To diemžēl ir grūti izdarīt cilvēkiem laukos, vai arī ir citi apsvērumi, kādēļ cilvēkam varfarīna terapija neder, savukārt jaunos antikoagulantus pacients nevar atļauties. Tādā gadījumā galējā pieļaujamā iespēja, lai mazinātu insulta risku, ir – aspirīna lietošana kopā ar klopidogrēlu.

Vēl viena nemedikamentoza iespēja pacientiem, kam ir augsts asiņošanas risks un ir jau bijušas asiņošanas ar antikoagulantiem, ir kreisās ātrija austiņas slēgšana – tā ir minimāli invazīva operācija, kuras laikā slēdz šo austiņu, samazinot tromba veidošanās risku.

Jebkurā gadījumā es ieteiktu konsultēties ar savu ģimenes ārstu un/ vai kardiologu, kā arī rūpīgi sekot speciālistu ieteikumiem, lai mazinātu insulta risku un sekmīgi sadzīvotu ar slimību, saglabājot dzīves kvalitāti.

Lasiet arī:

Atbildēt

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.